三孔法腹腔镜经腹膜外前列腺癌根治术临床疗效观察(附27例报告)

王新敏 刘志立 李强 李晨 欧阳松 李应龙 倪钊 钱彪 王勤章

在欧美国家，前列腺癌的发病率在男性全部肿瘤中位居第一位[1-2]。近年我国前列腺癌的发病率也呈明显上升趋势[3-4]。前列腺癌根据临床分期不同，其治疗方法也相应不同，其中根治性前列腺切除术在国际上一直被认为是治疗前列腺癌的有效方式。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下前列腺癌根治术也越来越多的被应用于临床，逐渐取代了传统的开腹前列腺癌根治术，且与传统手术相比，腹腔镜手术大大减少了对患者的创伤[5-7]。出于对手术微创化和切口美观化的不懈追求，三孔法腹腔镜根治性前列腺切除术应运而生。现回顾分析石河子大学医学院第一附属医院2015年2月至2017年12月期间完成的三孔法腹腔镜下前列腺癌根治术27例，对其临床效果进行评价。

对象与方法

一、临床资料

本组患者27例，年龄60～75岁，平均67岁，术前总前列腺特异性抗原(tPSA)8.72～36.52 ng/ml，平均15.37 ng/ml；全部患者术前均行前列腺穿刺活检术确诊。术前完成血、尿、大便、凝血功能分析、血生化、心电图等常规检查，并均行前列腺MRI检查排除精囊侵犯及淋巴结转移，行胸片及全身骨扫描排除远处转移。老年或既往有心脏、肺部疾病的患者术前行心功能及肺功能检查，评估心肺功能状态。穿刺病理证实为前列腺癌，Gleason评分≤7分21例，>7分6例；肿瘤临床分期为T1a期3例，T1b期3例，T2a期7例，T2b期9例，T2c期4例，T3a期1例。

二、手术方法

排除相关手术禁忌，术前3 d开始口服肠道制菌剂，术前1 d和当天清晨行清洁灌肠。

腹腔镜图像采集系统采用德国STORZ高清腹腔镜系统，气管内麻醉后，患者仰卧头低脚高位，术野常规消毒、铺巾，经尿道插导尿管。取脐下1 cm纵行切口，长4 cm，切开皮肤及皮下组织至腹直肌前鞘，于脐下两横指横行切开腹直肌前鞘，手指于腹直肌后方分离、扩张，置入自制气囊，充气建立腹膜外腔，放入10 mm Trocar，关闭切口，充入气体，置入腹腔镜，直视下于双侧腹直肌外缘脐下两横指水平，分别穿刺置入0.5～1.0 cm 的Trocar。打开盆底筋膜，游离前列腺前面，膀胱颈前，切开盆筋膜至耻骨后方，切断耻骨前列腺韧带，倒刺线缝扎背深静脉复合体。确认并离断膀胱颈和前列腺之间的间隙，完整保留膀胱颈部，在膀胱颈后方进入精囊后方层面，并向两侧钝性分离，找到输精管，尽量贴近远端以超声刀离断，沿输精管走行方向游离出精囊，并向上牵拉，显露狄氏筋膜，切开狄氏筋膜显露前列腺直肠前间隙，钝性游离至前列腺尖部。牵引精囊及前列腺，显露前列腺侧韧带，Ligasure处理侧韧带至前列腺尖部。切断背深静脉复合体，逐步向下钝性游离，贴近前列腺切断尿道，提起前列腺尖部，游离前列腺后壁并切除完整前列腺，3-0倒刺线间断吻合膀胱颈及尿道后壁4针，将气囊尿管置入膀胱后以3-0倒刺线间断缝合膀胱颈及尿道前壁对应部位4针，气囊注水并牵拉尿管，检查创面无活动性出血，器械、敷料清点无误，留置耻骨后引流管，自切口取出前列腺后关闭切口，结束手术。

三、术后处理

术后予禁食、抗感染(二代头孢类抗生素48～72 h)、抑酸、止咳化痰、营养支持等处理，留置导尿，术后鼓励患者早期下床活动，待肛门排气后嘱流质饮食，后逐渐过渡到半流质饮食；术后1 d复查血常规及生化指标，及时纠正检查中的异常指标；待3～4 d后引流液减少予以拔除引流管；7 d后予伤口拆线。术后10～14 d拔除导尿管。

四、随访观察

记录手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后尿失禁的发生率。术后3个月进行首次随访，包括PSA检查、有无尿失禁等。无症状患者术后2年内每3个月随访1次，2年后每6个月随访1次。连续2次血清 tPSA≥0.2 μg/L定义为前列腺癌生化复发。控尿定义为不使用尿垫，日常活动不漏尿或偶尔少许漏尿，反之定义为尿失禁。

结 果

27例前列腺癌根治术均在腹腔镜下三孔法经腹膜外途径完成，无中转开放手术，无明显并发症。手术时间65～145 min，平均85 min；尿道吻合时间16～43 min，平均22 min；术中出血量50～180 ml，平均110 ml；术中无一例输血及直肠损伤，术后通气时间19～52 h，平均31 h，术后漏尿1例，留置尿管3周后自行愈合。本组患者术后留置导尿10～22 d，平均14.5 d；术后住院时间9～13 d，平均11.6 d。术后拔除尿管后发生尿失禁2例，发生率为7%，经过尿道括约肌锻炼，1例术后1个月复诊恢复控尿，1例术后3个月复诊可基本控尿。术后病理均为前列腺腺癌，Gleason评分5～8分，其中≤7分21例，>7分6例。切缘阳性1例。Gleason评分>7分和切缘阳性的患者术后予辅助内分泌治疗。术后均获得随访，随访5～30个月，无一例生化复发。

讨 论

随着微创技术在泌尿外科的不断发展，腹腔镜技术在泌尿外科手术中已经越来越成熟，腹腔镜下前列腺癌根治术可获得与开放手术类似的效果，已成为目前治疗前列腺癌的推荐术式[6-7]。Cleveland术式是目前腹腔镜根治性前列腺切除术最常见的术式之一，一般需要放置4～5个Trocar[8]。随着人们对术后美观效果的追求，三孔法腹腔镜成为新的研究热点。三孔腹腔镜与传统腹腔镜手术操作基本相同，手术适应证和禁忌证类似。

本文通过27例三孔法腹腔镜根治性前列腺切除术的临床效果观察，有如下体会：第一，三孔法腹腔镜根治性前列腺切除术经腹膜外途径进行手术，术中明显减少肠管及腹腔内容物对手术的影响，也减少手术对肠道的影响，利于术后肠功能恢复和减少术后肠梗阻的发生，可缩短手术时间及术后肠功能恢复时间，保证手术效果的同时并没有加重患者经济负担。但因经腹膜外途径进行手术，不利于行淋巴清扫，仅适用于不需淋巴清扫的局限性前列腺癌的手术治疗。第二，术中切开盆底肌的位置尽量远离前列腺，以避免损伤背深静脉导致出血，切开天然无血管间隙(盆底筋膜与盆底肌群、前列腺包膜之间的间隙，是游离至前列腺尖部的相对无血管区)，手术出血量更少。第三，完整切除前列腺，保护尿控功能。前列腺癌根治术后尿失禁曾经是开展根治术的瓶颈，支持尿控的重要部分是膀胱颈部的环状肌群及尿道膜部，因而保全完整的膀胱颈部成为保护尿控功能的关键。腹腔镜技术的放大作用，使手术视野及周围解剖结构更加清晰，有利于在保证完整切除前列腺组织的基础上，更好地保留膀胱颈部及远端尿道，尤其是尿道膜部，可减少术后尿失禁的发生概率。第四，减少直肠损伤。损伤直肠是前列腺癌根治术较常见的手术并发症，在分离前列腺后壁时，腹腔镜技术可更直观地观察前列腺尖部与直肠紧贴的危险三角，分离时紧贴前列腺分离以防止损伤直肠[9]，如有损伤可及时发现并做相应处理。第五，缝合是腹腔镜下前列腺癌根治术的关键步骤之一，缝合包括背深阴茎复合体的缝扎和后尿道与膀胱颈的吻合，而三孔法腹腔镜有利于术者判断缝针的方向，使缝合面黏膜对合更加完整、整齐，从而提高了缝合效率，更降低了术后吻合口漏尿的风险，利于吻合口的生长恢复。

本研究显示，三孔法腹腔镜前列腺癌根治术是安全、可行的。但本组病例数偏少，随访时间较短，对于三孔法腹腔镜前列腺癌根治术的肿瘤治疗效果、长期功能恢复等尚有待大样本前瞻性的研究。