一例新生儿化脓性脑膜炎并发血源性骨髓炎的护理分析

陈 苗,蒋名丽,李丹凤,赵 磊,洪 黎

(河南省儿童医院，河南 郑州 454000)

血源性骨髓炎是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼引起的。河南省儿童医院于2017年12月31日收入1例新生儿化脓性脑膜炎并发血源性骨髓炎患儿，施抗感染治疗、双侧股骨近端干骺骨端病灶清除负压引流术加双髋关节病灶清除负压引流术后，经过46天的精心治疗和护理，于2018年2月15日患儿康复出院。

一、临床资料

(一)病例介绍

患者，女，29天，胎龄40周，体重4.16 kg,2017年12月31日以“间断发热、双下肢活动受限9天”为代主诉入院，入院后诊断为败血症、化脓性脑膜炎、怀疑血源性骨髓炎。入院后，测T:37.4，P:178次/分，R:56次/分，BP:86/57 mmHg；白细胞12.06×109/L,血红蛋白92 g/L，C反应蛋白64.74 mg/L。腰穿结果：脑脊液蛋白779.9 mg/L,白细胞计数0.12×109/L，单个核细胞95%，多个核细胞5%；双侧髋关节MRI平扫提示双侧髋关节积液伴滑膜增厚(右侧明显)，左股骨近端干骺端及双侧耻骨、坐骨见斑片状T2压脂高信号，双髋关节周围、双股骨周围及髂腰部异常信号。请骨科医生会诊后确认是血源性骨髓炎。

(二)治疗过程

入院后给予生理盐水33 ml加美罗培南0.165 g，泵入32 ml/h，30min后改为6.6 ml/h ，每天3次。葡萄糖氯化钠10 ml加万古霉素0.05 g，泵入10 ml/h， 每天3次抗感染治疗。能恩奶60 ml q3h口服，入辐射台观察。2018年1月5日在全麻下施双侧股骨近端干骺骨端开窗VSD负压引流术与双髋关节切开VSD负压引流术，手术过程顺利，自右侧髋关节关节囊内抽出5 ml黄色黏液，左右股骨近端见暗红色高压骨髓炎涌出，术毕分别给予骨窗、关节囊外留置VSD负压引流装置，并给予Pavlik支具佩戴，术中出血约50 ml，输入o型悬浮红细胞0.5 u，5%葡萄糖加氨甲苯酸0.04 g加酚磺已胺0.08 g，泵入10 ml/h，每天2次。手术完毕测P:138次/分，R:35次/分，BP:72/43 mmHg。1月17日再次在全麻下施双侧股骨近端干骺骨端开窗VSD负压引流术与双髋关节切开VSD负压引流术。1月21日拔出引流管，2月15日患儿术区已愈合，能恩奶95 ml q3h，吃奶正常，各项检验指标正常，Pavlik支具佩戴完好，患儿痊愈出院。

二、 护理

(一)一般护理

术前宣教。患儿来到医院后，护士要对患儿有高度的同情心和责任心，一定要细心护理好患儿，多与家长沟通交流，做好术前宣教。由于患儿髋关节畸形，活动受限、家长对此次手术寄予很大希望，同时也担心手术效果。根据这一复杂心理情况，医护人员耐心细致地向患儿家属详细介绍手术方法、术者的技术及国内外手术成功率，提高患儿家长信心，消除他们紧张恐惧心理，积极配合医院手术。

术前药物过敏试验。术前1天做好药物过敏试验，进行交叉配血。

床单元准备。患儿麻醉方式为全麻，铺麻醉床，床上垫气垫，床旁放置氧气、心电监护仪及负压引流器等物品。

术后一般护理。严密观察患儿的生命体征，术后6 h取平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸，保持呼吸道通畅。根据患儿病情给予鼻塞吸氧，多功能心电监护仪持续监测心率、呼吸、血压及血氧饱和度，记录24 h出入液量。严密观察生命体征，如有特殊情况及时报告医师。

做好各种引流管的护理。患儿从手术室返回病房时带有的导管包括：手背输液管，颈部深静脉置管，导尿管，左、右髋部切口处负压引流管各1根，应随时观察各引流管的通畅情况。注意观察左、右髋部切口处负压引流管是否通畅，是否保持负压状态。要严格无菌操作，防止污染。妥善固定留置尿袋于床旁，防止扭曲折叠，注意观察袋内尿液的量及颜色。注意分清输液管及镇痛泵管，防止混淆。观察镇痛泵的用药量及管道是否通畅，防止扭曲折叠，如有异常及时汇报麻醉医师。注意做好深静脉置管护理，严格无菌操作，及时更换穿刺点敷贴，预防医源性感染。

(二)VSD引流术护理

①患儿易压迫的部位，如背部、骶尾部等，应经常更换体位，用垫圈、棉垫等将其垫高、悬空。②术后遵医嘱用500 ml生理盐水q6h持续冲洗。术后第1天引流出约5 ml的浅红色黏液，1月7日至1月17日持续引流出浅黄色黏液，双足轻度水肿；1月17日再次手术后引流管未见引流物。在护理过程中要每日挤压引流管数次，防止引流管被脓液、凝血块、坏死组织堵塞。③注意观察引流管是否有逆流、脱出，如术后短时间内引流管脱出后出现体温的改变，疑有感染时，护理人员要及时告知医师并在无菌技术操作下重新插入引流管。注意观察引流液的量、性质和颜色。④要求每天更换引流瓶。在更换时为了防止引流管内的液体倒流，先用夹钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换引流瓶。⑤拔管。该患儿前后持续引流16天后，患儿体温稳定于正常范围以内，关节周围无红肿及感染迹象，患儿引流液澄清，24 h引流量少于10 ml，可拔管。

(三)Pavlik支具护理

Pavlik支具为一种特制的尼龙吊带,在保持髋关节屈曲位置的基础上,可保留髋关节内收、外旋的一定活动范围,是一种靠力的作用自动复位的支具。在Pavlik支具使用过程中,不论是在门诊或病房,护理人员必须指导家长掌握正确使用方法及其观察方法。由于患儿皮肤娇嫩,使用中注意患儿有无局部皮肤磨损、红肿、疼痛等过敏症。

(四)皮肤护理

由于患儿年龄小、皮肤娇嫩、疼痛所致强迫体位、灌洗液外漏等因素易致皮肤破损，必须做好皮肤护理。首先，要保证灌洗时无漏液发生，出现渗漏时及时请医生酌情处理，更换浸湿之敷料和床上用物，擦拭局部皮肤，保持床单整洁和皮肤清洁；其次，要严密观察在支具使用期间患儿双下肢末梢循环情况，支具要松紧适宜，支具使用处皮肤要保持干燥，清洁；再次，患儿皮肤比较娇嫩，皮下脂肪少，要求1～2 h翻身按摩1 次，保持患儿褶皱处皮肤清洁、干燥。

(五)药物疗效观察

患儿长时间使用万古霉素，在使用时要注意速度不宜过快，每次葡萄糖氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间1 h，期间要监测血药浓度，并定期检查听力、尿液中蛋白数和细胞数，测定尿相对密度，等等。该患儿在2月12日监测听觉，结果正常。

三、健康宣教

出院时告知患儿家长要加强患儿营养，增强患儿机体抵抗力，防止疾病复发。

指导患儿家长帮助患儿每日进行患肢肌肉锻炼、收缩练习及关节被动活动和主动活动，避免患肢功能障碍。

出院后继续按1组联合足量应用抗生素治疗，持续用药至症状消失后3周左右，巩固疗效，防止转为慢性骨髓炎。密切注意药物副作用和毒性反应，一旦出现不适应立即停药或到医院就诊。

定期复诊，出院后应注意观察患儿情况并定期复诊。骨髓炎病人伤口易复发，且易转为慢性骨髓炎，需及时诊治。