桃红四物汤加失笑散治疗子宫内膜息肉的临床心得

黄文玲 徐 彩

（北京中医药大学东方医院妇科，北京 100078）

子宫内膜息肉 (endometrial polyps，EMP)是一种子宫内膜基底层过度增生性病变，局部的子宫内膜腺体、间质及伴随的血管过度增生，有时还伴有子宫平滑肌，形成蒂性息肉状獒生物突入宫腔内，可单发或多发的良性子宫内膜病变，是引起子宫异常出血与不孕的常见病因。目前认为子宫内膜在慢性炎症刺激及雌激素持续作用下，子宫内膜局灶性过度增生而发病。子宫内膜息肉可发生于青春期后任何年龄，主要在育龄期及围绝经期妇女中常见，据报道该病发病率呈现逐渐上升趋势，目前在我国发病率约为24%～25%[1]。如何祛除病灶，调整月经，减少复发，恢复功能，是治疗子宫内膜息肉的关键。宫腔镜下子宫内膜息肉切除术是治疗子宫内膜息肉的有效治疗方法，术后复发率可高达33.33%～52.00%[2]，术后应用高效孕激素类药物或上曼月乐环，形成局部高孕激素环境，使子宫内膜萎缩，可以显著缓解子宫异常出血，可有效降低复发率，但可导致闭经[3]。如术中切割过深导致子宫内膜损伤，或术后预防复发所用的药物，虽然可以有效防止复发，但对有生育要求的患者产生严重影响。因此，对于未来有生育要求的患者采用中药进行治疗，既可以治愈子宫内膜息肉，又可以避免手术及药物对子宫内膜的影响，保持子宫内膜的完整性，有助于恢复患者生育功能。

1 中医病因病机

子宫内膜息肉的主要表现包括经血淋漓不尽、经期延长、经量过多、经间期出血、子宫不规则出血等子宫异常出血，不孕和盆腔疼痛等[4]。中医古籍中并无子宫内膜息肉的病名，而根据临床特点，将其归属于中医“月经过多”“经期延长”“经间期出血”“崩漏”“不孕”“癥瘕”范畴[5]。中医认为子宫内膜息肉患者的子宫内膜处于“内膜血瘀”状态，其病位在冲任及胞宫，血瘀是导致子宫内膜息肉的病理核心。妇女经、孕、产、乳的特殊生理均以血为用，故认为妇女“以血为本”。经期产后，摄生不慎，感受寒、湿、热之邪，与血相搏，或脏腑功能失调，气血运行失常，导致瘀血停滞于冲任、胞宫，积结日久，形成癥瘕，即内膜息肉。瘀血阻于冲任、胞宫，血不循常道，血溢脉外，故见月经过多、经期延长、经间期出血、崩漏等病证；瘀血内停，阻滞冲任、胞宫，不能摄精成孕，故见不孕；瘀血阻滞冲任、胞宫，冲任气血不畅，不通则痛，故见妇人腹痛。瘀血祛则新血生，新血生而瘀血自祛，揭示了祛瘀生新的辨证关系。由此可见，血瘀是子宫内膜息肉的核心机制，方用养血活血、化瘀止痛的桃红四物汤加失笑散加减进行治疗。

2 桃红四物汤和失笑散的临床应用

桃红四物汤出自《医宗金鉴·妇科心法要诀》，由四物汤加桃仁、红花而成，具有养血不留瘀、化瘀不伤正之功，被医家推崇为调经要方；失笑散出自《太平惠民和剂局方》，由五灵脂、蒲黄组成，具有活血祛瘀、散结镇痛之功效，为理血圣剂。桃红四物汤合用失笑散，可治疗瘀血停滞所致的诸症，可用于治疗妇女月经失调、痛经、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病等，还可用于治疗冠心病、心绞痛等。据《中药临床应用大全》记载，桃仁、川芎、当归、赤芍均有很强的抗菌作用，其中桃仁、川芎还有扩张血管、改善循环的作用，红花有抑制血小板聚集和增加纤溶作用并有一定的抗炎作用，此外，熟地黄、桃仁、红花、当归及赤芍等药物还有不同程度的免疫调节作用，可增强机体的免疫功能。根据林红华[6]研究显示，桃红四物汤主要是起到改善局部血液循环，增强机体免疫力，促进息肉组织软化、消退和吸收，进而达到祛除息肉、调整月经的目的。根据《简明中医辞典》记载，失笑散有扩张血管，增加血流量，缓解平滑肌痉挛，改善血液循环，镇痛等作用。因此，笔者认为桃红四物汤和失笑散是一剂治疗子宫内膜息肉良方。

3 病案举例

崔某，女，35岁，已婚，北京市丰台区人，公司职员。2016年3月16日初诊，主诉：经期延长半年，未避孕2年未孕。近半年月经7～12天/27～31天，月经量稍增多，经色深红，有血块，无痛经。2014年9月因经期延长及经间期出血，在我院行宫腔镜检查，发现宫腔内可见3个息肉样突起，术中进行电切，术后病理确诊为多发性子宫内膜息肉，术后口服妈富隆治疗3个月，后因计划妊娠停止服用。末次月经2016年3月7日，但阴道出血不多，色暗红。经前乳房胀痛，胸胁胀痛；舌紫暗，有瘀点，苔薄白，脉涩；B超检查提示子宫内膜息肉？（宫腔内稍强回声大小为1.3 cm×0.8 cm）；诊为癥瘕，证属气滞血瘀证，考虑子宫内膜息肉复发。因患者近期计划妊娠，拒绝再次宫腔镜手术，要求保守治疗，故予治以疏肝活血、祛瘀止血，方用桃红四物汤加失笑散加减治疗，方药组成：桃仁12 g，红花12 g，当归15 g，川芎10 g，赤芍12 g，五灵脂8 g，蒲黄8 g，熟地黄15 g，香附9 g，牡丹皮15 g，川牛膝15 g，益母草15 g，三七5 g，茜草10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚各服1次。

二诊：月经后复诊，诉本次月经11天干净，月经量多，经色深红，有小血块，经前乳房胀痛及胸胁胀痛较前有所好转；舌紫暗，有瘀点，苔薄白，脉涩；B超检查提示：子宫内膜息肉？（宫腔内稍强回声大小为1.2 cm×0.8 cm）。继续给予原方10剂，嘱月经第1天开始服。

三诊：月经干净复诊，自诉本次月经8天干净，月经量多，经色深红，仍有小血块，时有经前乳房胀痛；舌紫暗，有瘀点，苔薄白，脉涩；B超检查提示：子宫内膜息肉？（宫腔内稍强回声大小为1.0 cm×0.7 cm）。原方去茜草、牡丹皮、赤芍、三七改为3 g，加白芍15 g。予10剂，服法同前。

四诊：月经干净返诊，自诉本次月经8天干净，月经量正常，经色深红，仍有小血块，经前乳房胀痛及胸胁胀痛消失；舌紫暗，仍有瘀点，苔薄白，脉弦；B超检查提示：子宫内膜息肉？（宫腔内稍强回声大小为0.6 cm×0.5 cm）。治法不变，方药同前。

继续用药两个疗程后，月经经期已控制7天以内，月经量恢复正常，B超未发现异常回声，故停药后开始准备妊娠。2016年12月19日确诊宫内妊娠7周。

4 按语

子宫内膜息肉是引起子宫异常出血和不孕的常见病因，中医古籍中并无此病名，根据临床症状，归属于“月经不调”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等疾病范畴，瘀血停滞于冲任、胞宫是本病的核心病机。由于子宫内膜息肉患者的子宫内膜处于“内膜血瘀”状态，养血活血，化瘀止痛，推陈致新，是治疗子宫内膜息肉的关键。唐容川认为:“离经之血即为瘀血，因其不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证，总以祛瘀为要”“瘀血祛则新血生，新血生而瘀血自祛”，揭示了祛瘀生新的辨证关系。方用养血活血、化瘀止痛的桃红四物汤加失笑散加减进行治疗，本方具有养血不留瘀、化瘀不伤正之功。方中桃仁、红花活血祛瘀；当归、川芎、赤芍养血活血、散瘀止痛；五灵脂、蒲黄通利血脉、祛瘀止痛，化中能止，止中寓化，重在化瘀；熟地黄补血、养血、敛阴；辅以香附疏肝理气、调经止痛，牛膝活血祛瘀、引药下行，益母草活血祛瘀，全方共奏行气活血、祛瘀消癥之效。本方具有祛瘀生新之功，可以有效改善子宫内膜血瘀状态，达到治疗内膜息肉、调经种子的目的。

子宫内膜息肉分为功能性息肉、非功能性息肉、腺肌瘤样息肉、萎缩型息肉等4类[7]。虽然子宫内膜息肉多数属良性病变，但其可恶变性已经被证实，文献报道[8]年轻妇女癌变率为0.5%～4.8%，而更年期和绝经后妇女癌变率可高达10%。子宫肉膜息肉可恶变为子宫内膜样腺癌、浆液性癌或透明细胞癌[9]。除恶变以外，子宫内膜息肉转移性癌更加不容忽视。

[1]黄丽华，向梅.子宫内膜息肉研究新进展[J].国际妇产科学杂志，2014，41(1)：43-46.

[2]杭晨，杨巧敏.宫腔镜电切术后不同方案预防子宫内膜息肉复发巧效分祈[J].新医学，2014，45(1)：45-48.

[3]王红艳，陈红，邹阳，等.宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后不同处理对息肉复发的影响[J].中国微创外科杂志，2013，13(6):500-502.

[4]王群，吴步初，龙雯晴，等.子宫内膜息肉的发病相关高危因素分析[J].现代妇产科进展，2015，24(7):490-492.

[5]翟成牛.中医治疗多发性子宫内膜息肉体会[J].中国中医药现代远程教育，2009，7(12):260.

[6]林红华.桃红四物汤治疗内膜息肉例陕内中医[J].陕西中医，2010，31(7):788.

[7]夏恩兰.腔镜学及图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2001：252-253.

[8]冯力民，王伟娟，张红霞，等.宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉的临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38(10)：611-613.

[9]张海燕，夏恩兰.子宫内膜息肉的发病特点、恶变及治疗研究进展[J].中国现代医学杂志，2011，21(9)：1109-1113.