张文红中西医结合治疗围绝经期功血经验总结※

樊亚妮王全乐张文红

（1 山西中医药大学研究生部，山西 太原 030024；2 山西中医药大学附属医院不孕不育科，山西 太原 030000）

张文红教授，山西中医药大学附属医院不孕不育科主任，主任医师，硕士生导师，山西省省优专家，山西省卫生厅重点专科学科带头人，国家中医药管理局第三批全国优秀中医人才，从事妇科临床、教学、科研工作30年，师从第二届国医大师、妇科大家、江苏省名医夏桂成教授，擅长将中医的传统理论及优势与现代医学先进的诊疗方法相结合治疗妇科疾病，临床疗效满意。

功能失调性子宫出血，简称功血，是由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，分为排卵性和不排卵性功血两种类型；围绝经期功血，指随着卵巢功能的不断衰退，其对垂体促性腺激素的反应性降低，卵泡不能正常排卵，导致子宫内膜受单一雌激素刺激而出现突破性出血。围绝经期功血是发生于40～55岁女性中的因卵巢功能衰退而无排卵的功血患者，严重影响到围绝经期女性的身心健康。

1 围绝经期功血的认识

1.1 现代医学对围绝经期功血的认识 西医学认为围绝经期功血，与下丘脑-垂体-卵巢轴调节机制失调、子宫内膜出血的自限性机制缺陷有关。下丘脑-垂体-卵巢轴调节机制失调，其机理有二：1）围绝经早期雌激素水平呈波动状态，卵巢对垂体促性腺激素反应性降低，而形成正反馈作用，过多的雌激素使子宫内膜增厚而不牢固，发生急性突破性出血；2）围绝经晚期卵巢功能已近衰竭，对促性腺激素反应性明显降低，卵巢分泌的低水平雌激素持续刺激子宫内膜，使其脱落不全，出现间断性少量出血，出血时间长。自限性机制缺陷，包括以下几种：组织脆性增加、子宫内膜脱落不完全及修复困难、血管结构与功能异常、凝血与纤溶异常、血管舒张因子异常。

1.2 中医对围绝经期功血的认识 中医中并无“功血”的病名，根据功血的临床表现，其在中医上属于“月经先期”“月经过多”“经期延长”“经间期出血”“崩漏”等范畴；围绝经期功血临床表现是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，因此在中医方面参照“崩漏”范畴。

1.2.1 中国古代文献对围绝经期功血的认识 《内经·素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩”，最早提出崩漏之名，阐明崩漏的发病病机为肾阴亏虚，虚火动血，血热妄行，发为崩漏；《素问·上古天真论》指出：“七七之年，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”提出围绝经期妇女处于脏腑功能衰退，肾气渐虚，天癸衰竭之年龄；《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中指出更年期崩漏的病机是冲任虚寒兼虚热，温经汤主之；《诸病源候论》首次提出“漏下候”“崩中侯”“崩中漏下候”，并指出崩漏发病的病因为“劳伤气血”“脏腑损伤”，导致冲任二脉虚损，不能制约经血；《兰室秘藏》提出“肾水阴虚，不能镇守胞宫相火，故血走而崩也。”并阐述了治崩以脾肾为主。

1.2.2 中医对围绝经期功血的认识 围绝经期崩漏临床常见病因包括脾虚、肾虚、血热、血瘀等；脾虚：素体脾虚，忧思伤脾，饮食不节损伤脾气，导致脾虚下陷，不能摄血，冲任不固，不能制约经血，发为崩漏。如清代沈金傲的《妇科玉尺》云：“忧伤脾，不能摄血，致使经血妄行。肾虚：女子七七之年，肾气渐衰，天癸逐渐衰竭，肾气虚则封藏失司，冲任不摄，经血妄行发为崩漏；肾阴虚，虚火扰动血海，发为崩漏；肾阳虚，命门火衰，不能固摄冲任，引发崩漏。血热：感受热邪，肝郁化热，阴虚内热，迫血妄行，引发崩漏。血瘀：肝郁气滞，或感受寒、热、湿邪，瘀血内阻，血不归经而妄行，遂成崩漏。”崩漏发病是肾—天癸—冲任—胞宫轴的严重失调，其主要病机是冲任损伤，不能制约经血，使胞宫藏泄失常，发为崩漏。

2 围绝经期功血的治疗

2.1 现代医学对围绝经期功血的治疗 西医学治疗围绝经期功血的原则为止血，调整周期，减少经量，防止子宫内膜病变。治疗上主要有激素治疗跟手术治疗。激素治疗：临床常用妈富隆、黄体酮、地屈孕酮、米非司酮、炔诺酮等进行药物止血及调整月经周期，部分患者可达到绝经的效果；手术治疗：围绝经功血若久治不愈、反复发作、出血多或伴严重贫血者，可根据不同情况选择刮宫术、子宫内膜切除术、子宫切除术。西医治疗围绝经期功血虽然可以达到快速止血的目的，但其副作用大，复发率一直居高不下，成为现代医学急需解决的问题。

2.2 中医对围绝经期功血的治疗 临床上治疗围绝经期功血主要有分型治法、专方治法及其他治法。分型治法：孟安琪教授[1]认为此病应辨虚实，分型论治，根据围绝经期妇女的月经、全身症状及舌脉，将本病辨证为肝肾阴虚型、脾肾两虚型，分别予以对症治疗。陈莹教授[2]认为围绝经期功血的主要病机是脾肾两虚、冲任失调，治疗上从脾肾两脏入手，运用补脾益肾，调理冲任之法进行治疗，临床疗效显著。专方治法：朱颖教授[3]采用固冲汤加减治疗更年期功血，主张补肾健脾固冲、益气止血为法。其他治法：李淑玄[4]采用耳穴巧法配合针灸治疗，主要耳穴为：卵巢、肾、皮质下、内分泌、子宫、脾。曹氏等[5]采用俞募配穴方法治疗功血，取穴为肝俞、脾俞、肾俞、天枢、中极、关元、百会穴。

3 张文红教授治疗围绝经期功血的经验总结

3.1 张文红教授对围绝经期功血的认识 张文红教授认为围绝经期功血多与肝、脾、肾三脏关系密切，围绝经期女性常有肾虚、脾虚、肝郁的表现；肾虚：经、带、胎、产为女性特有的生理现象，随着社会的发展，人类思想的开放，女性流产次数明显增多，肾主生殖，多次流产可损伤肾精，当女性到围绝经期阶段，因肾虚失司，冲任不摄，引发崩漏。脾虚：随着生活节奏加快，工作压力增大，围绝经期女性情绪波动大，常易出现思虑不安，忧思伤脾，导致脾虚，以及饮食不节所致脾虚，脾虚失摄，经血妄行；肝郁：烦躁易怒，怒则伤肝，导致肝郁；熬夜是伴随社会发展出现的另一种普遍现象，中医上子时、丑时对应肝、胆，经常熬夜，易耗伤肝脏，致使肝脏疏泄失常，经血妄行。

3.2 导师张文红教授对围绝经期功血的治疗 张文红教授根据自己多年的临床经验，在治疗围绝经期功血时采用中西医结合的方法，既可以降低单纯使用西医引起的副作用及复发率，又可以弥补中医起效缓慢的缺陷。治疗时遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用“塞流”“澄源”“复旧”三法。

塞流：治疗上以补肾健脾、固冲止血为主，临床上还要兼顾血红蛋白浓度与子宫内膜厚度两方面。当血红蛋白浓度＜80 g/L时，及时行诊刮术，并给予补肾养血、固冲止崩治疗；当血红蛋白浓度≥80 g/L时，根据内膜厚度给予不同治疗；子宫内膜≤0.6 cm时，患者常阴道点滴出血，淋漓不尽，张文红教授治疗时给予补肾止血方加减联合黄体酮治疗，停药后出现撤药性出血。此类患者多为子宫内膜在低浓度雌激素刺激下，内膜不全脱落引起的功血；黄体酮使子宫内膜由增生期转变为分泌期，停用黄体酮后，内膜脱落，形成撤药性出血，达到祛瘀生新的效果。子宫内膜＞0.6 cm或≤1.4 cm时，患者阴道出血较多，淋漓不尽，治疗时给予补肾止血方加减联合炔诺酮治疗，停药后出现撤药性出血。此类患者体内雌激素一般处于正常或者较高浓度水平，使子宫内膜不断增厚而不牢固，引起突破性出血，出血量较多；使用炔诺酮，其作用有：（1）抑制雌激素的分泌；（2）使增生期子宫内膜转变为分泌期。子宫内膜＞1.4 cm时，患者阴道出血量较多，临床给予刮宫术及病检处理，排除子宫内膜病变后给予导师自拟方补肾止血方治疗。

澄源、复旧：在崩漏止血之后，以“复旧”为主，结合澄源求因，是治愈崩漏的关键。围绝经期崩漏，在止血后，以调整月经周期为主，兼顾绝经前后患者出现的诸多症状。张文红教授认为中药在澄源、复旧上有独特的优势，治疗时以补肾为根本的同时佐以健脾疏肝；刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中提出“天癸已绝，乃属太阴经也”，阐述了围绝经期，养脾的重要性；《傅青主女科·调经》提出“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”，指出肾与肝的关系，及疏肝的必要。临床上张文红教授在补肾止血方减止血药加元胡、乌药、香附进行治疗。

3.3 导师张文红教授自拟方补肾止血方的分析 导师张文红教授自拟方补肾止血方由《医学衷中参西录》中固冲汤加减化裁而来，处方如下：炒白术15 g，炒山药15 g，杜仲15 g，续断15 g，桑寄生15 g，甘草6 g，仙鹤草15 g，煅龙牡各15 g，棕榈炭15 g，酒女贞子15 g，墨旱莲15g。方中杜仲、续断、桑寄生，补肾益气，固冲摄血为君药，肾为天癸之源，冲任之本，与胞宫相连，是月经产生、藏泻的根本；《傅青主女科》亦有“经本于肾”“经水出诸肾”之说，故以补肾药为君药。仙鹤草、煅龙牡、棕榈炭、酒女贞子、墨旱莲收敛止血为臣药，助君以固涩滑脱；仙鹤草，收敛止血；煅龙牡，收敛固涩，《医学衷中参西录》指出其可“收敛元气”“治女子崩带”；酒女贞子、墨旱莲即二至丸，有补益肝肾，滋阴止血之效。炒白术、炒山药为佐药，肾为先天之本，脾为后天之本，脾气健旺，气血生化有源，肾气得以滋养，故加炒白术、炒山药，健脾益气，以增强摄血之功效。甘草为使药。

3.4 典型医案 王某，女，48岁，2017年7月18日初诊，主诉：阴道不规则出血30余天。病史：平素月经5/30天，量中，色暗红，血块（－），腰困（+），痛经（－）；末次月经：2017年6月15日，至今仍未干净；患者自述近日头晕乏困，腰部酸困，纳可，眠可，二便调；舌质红苔薄白，脉沉细。B超示：子宫内膜增厚，约1.3 cm；血红蛋白浓度：90 g/L。西医诊断：功血；中医诊断：崩漏（肾虚症）。治疗以补肾益精，固冲止血。口服中药补肾止血方加减联合炔诺酮治疗。处方：炒白术15 g，炒山药15 g，杜仲15 g，续断15 g，桑寄生15 g，甘草6 g，仙鹤草15 g，煅龙牡各15 g，棕榈炭15 g，酒女贞子15 g，墨旱莲15g。颗粒剂，水冲服，分早晚温服。炔诺酮按如下方法进行服用：5 mg/次，每8 h 1次，共3天；5 mg/次，每12 h 1次，共3天；3.75 mg/次，每12 h 1次，共3天；2.5 mg/次，每12 h 1次，共12天；

2017年7月21 日二诊：患者自述阴道出血明显减少，腰困减轻。导师在上方的基础上减棕榈炭、酒女贞子、墨旱莲，加黄芪30 g，阿胶15 g。颗粒剂，水冲服，分早晚温服。同时嘱患者服用炔诺酮。

2017年8月15 日三诊：患者自述月经于8月10日来潮，5天干净，量多，色暗红，血块（+），腰困（－）；全身症状明显好转。B超示：子宫内膜厚约0.4 cm，血常规：血红蛋白122 g/L。张文红教授给予补肾调经，健脾疏肝治疗；处方如下：炒白术15 g，炒山药15 g，杜仲15 g，续断15 g，桑寄生15 g，甘草6 g，煅龙牡各15 g，元胡15 g，乌药15 g，香附6 g，当归12 g，川芎12 g。颗粒剂，水冲服，分早晚温服。

按语：患者已近七七之年，阴道不规则出血30余天，腰部酸困，此为肾气渐衰，肾虚则封藏失司，冲任不固，发为崩漏；长时间阴道不规则出血，致使患者头晕乏困，脉沉细，乃血虚无法滋养全身的表现；张文红教授在治疗上给予自拟方补肾止血方，补肾益精，固冲止血；给予炔诺酮，抑制雌激素的分泌，并将增生期子宫内膜转变为分泌期。在患者血止后，补肾止血方减棕榈炭、酒女贞子、墨旱莲，加黄芪，阿胶，以健脾益气，滋阴生血。撤药后，月经来潮，之后给予补肾调经，健脾疏肝治疗以达到澄源、复旧之效。张文红教授在治疗围绝经期功血期间，重视中西医结合，遵循急则治其标，缓则治其本的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法进行治疗，临床疗效满意。

[1]李明明，孟安琪.孟安琪教授治疗围绝经期功血经验[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(6):152-154.

[2]张烁，陈莹.陈莹教授从脾肾论治围绝经期崩漏心得体会[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(6):147-148.

[3]李素玲，朱颖.固冲汤加减治疗更年期功能失调性子宫出血50例临床观察[J].四川中医，2013，31(2):105.

[4]王允娜.李淑云运用耳义结合针灸治巧崩漏经验[J].中国民间疗法，2014，22（4）：11.

[5]曹瑄，白彥龙.俞募通经针法治疗功能性子宫出血30例[J].针灸临床杂志，2005，21(8)：34.