维吾尔族孕妇剖宫产术后母体并发症48例的探讨

方晓军，叶群生

（新疆喀什地区岳普湖县人民医院，新疆 喀什 844400）

0 引言

我院地处新疆偏远地区，现对我院产科48例维吾尔族孕妇实施剖宫产的临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集我院产科从2014年10月至2017年10月施行剖宫产手术后发生并发症48例维吾尔族孕妇。

1.2 方法

按照第八版妇产科学诊断标准，对48例维吾尔族孕妇符合手术指征在剖宫产术中术后发生并发症的发生类型进行原因分析与采取规范化的防治措施。

2 结果

我院48例维吾尔族孕妇在剖宫产术中术后发生并发症，术中大出血8例，术中损伤膀胱1例，术中发现胎盘植入5例，凶险性前置胎盘2例，再次妊娠子宫破裂2例，术后腹壁切口、子宫切口感染及愈合不良、产褥期感染16例，术后肠梗阻4例，术后下肢血栓性静脉炎、下肢静脉血栓形成3例，术后盆腔血肿形成1例，术后发现子宫内膜异位症4例，术后盆腔粘连2例。术后腹壁切口、子宫切口感染及愈合不良，产褥期感染的发生在我院剖宫产并发症发生率最高，达33.3%，产科出血也是剖宫产术后最常见的并发症，对此剖宫产术后并发症的严重性已成为我院降低剖宫产率的一个焦点问题[1-4]。

3 我院常见剖宫产术后并发症的发生类型、原因分析及防治对策

3.1 术中或术后大出血，严重者需切除子宫

3.1.1 相关因素

在我院最常见的发生原因是子宫收缩乏力，其次为妊娠并发症如胎盘早剥、妊娠高血压疾病、前置胎盘等，由于母体凝血功能障碍而发生难以控制的产后大出血；另外感染导致子宫切口愈合不良，甚至裂开；术中止血不彻底，形成血肿或缝合过紧过密，影响局部血运，组织感染坏死，在肠线溶解后血管重新开放，引起晚期产后大出血[5-6]。

3.1.2 防治

胎盘异常包括胎盘早剥、中央性前置胎盘、凶险性前置胎盘。在胎儿娩出后，一旦胎盘剥离就会大量出血。术中应在胎儿娩出后子宫肌层注射缩宫素，还可持续按摩子宫及产妇舌下含服卡孕栓或米索前列醇，若效果不佳，行子宫B-Lynch缝合术，该术式在很大程度上减少了子宫切除的发生率。如果上述措施未能止血，则尽快行子宫切除术。同时注意围手术期用药，积极治疗妊娠并发症，在急性大量失血期输血[7-8]。

3.2 术中子宫及周围组织损伤，特别是有过手术史者

3.2.1 相关因素

剖宫产术中邻近脏器损伤包括膀胱、输尿管损伤和肠管损伤。多发生在有开腹手术史盆腹腔粘连、有解剖变异或急诊手术（尤其宫口开大，子宫下段拉长，胎先露过低，取胎头困难）时，尤其常在手术医师是新手时发生，预防则需要术前常规留置导尿[9]。

3.2.2 防治

把握手术指征，适时行剖宫产术，对有发生脏器损伤高危因素的孕妇，可术前留置导尿，如有盆腹腔手术史，进腹、分离时应谨慎；术中取胎头困难者，可行内倒转臀牵引术娩出胎儿，遇有子宫下段严重撕裂避免盲目钳夹、缝扎，如发生膀胱或输尿管损伤应立即修补，并留置导尿管或输尿管支架。发现肠管损伤，应立即进行修补或肠造瘘术。

3.3 术后腹壁切口、子宫切口感染及愈合不良，产褥期感染

3.3.1 相关因素

此是剖宫产最常见的并发症，最常见的发生原因是阴道/肛门检查次数、产程延长、胎膜早破、宫内感染、肥胖，其次是低蛋白状态、糖尿病、妊娠贫血、术中失血多、手术止血不佳、手术时间延长、高龄等。

3.3.2 防治

孕期宣教很重要：①指导患者在孕期均衡饮食，合理控制体重，降低过度肥胖和妊娠期糖尿病的发生率。②术前低蛋白血症患者要补充足够的蛋白质，贫血患者要补充铁剂，严重贫血者可根据情况输注红细胞悬液。已经并发糖尿病的患者要积极控制血糖。③孕期发现阴道炎积极治疗，注意外阴卫生，避免生殖道感染出现胎膜早破。

手术处理也很重要：①正确预防性使用抗生素可以减少切口感染的几率。②产程中对阴道、肛门检查时间应进行合理控制，针对存在自然分娩困难的产妇应及时作出决策，考虑是否进行剖宫产术，避免产程时间的增加导致并发症的产生。③针对胎膜早破的产妇，需在其分娩前后保持外阴清洁度，可采用0.05%碘伏擦洗外阴，若检查出孕妇破膜时间已经超过12h，则需结合其自身情况选择合理的抗生素进行感染的预防治疗。④切口缝合的规范处理也是减少孕妇术后并发症的关键步骤，缝合切口时需注意避免死腔的出现，同时缝合过程中还需对组织进行保护，减少损伤情况发生，从而缩短手术时间。

3.4 术后肠梗阻

3.4.1 相关因素

术后肠梗阻多见于术后动力性（麻痹性）肠梗阻和非动力性（机械性）肠梗阻，前者由于手术麻醉及镇痛影响肠蠕动恢复或进食过少发生低钾血症所致；后者则为增大的子宫影响肠管正常排列位置或术后粘连所致。剖宫产术后肠胀气会增加肠梗阻的发生几率。

3.4.2 防治

术前4～6h禁饮食；术中尽量避免触摸压迫肠管，对手术切口进行合理选择，避免因切口过长导致的肠管腹膜和内脏浆膜损伤；整个手术过程需规范要求无菌操作，避免操作性感染发生，术中操作尽量轻柔，减少盆腔内组织器官受到刺激；在关腹前应把大网膜放置在子宫体后方，防止与切口粘连；在剖宫取儿时，快速吸尽羊水，避免刺激腹腔器官。

3.5 术后盆腔血肿形成

3.5.1 相关因素

剖宫产术后血肿的形成是主要合并症之一。最多见的是阔韧带内或后腹膜血肿，阔韧带前后叶下端血管丰富，包含宫动脉、静脉及其分支等，术中揉搓、过度牵拉、缝针或缝线穿过、裂伤直接使其断裂等都会导致它们出血。切口两侧裂伤处退缩的血管没有彻底缝扎，也会导致阔韧带血肿，若术中未发现，后果严重。严重的病例可能出现失血性休克、脓肿形成，有的需要再次手术；轻微的可导致术后发热，住院时间延长。

3.5.2 防治

关腹前仔细观察阔韧带，特别是不要忽视子宫背面两侧。若青紫、鼓胀，打开其前叶或后叶全面探查止血。子宫切口两端的缝合要牢靠，尤其对切口延裂者更要仔细止血，把缩回去的血管找到，结结实实地扎好，同时要看清输尿管，如果必要就打开输尿管隧道。本研究中术后发现盆腔血肿1例，经保守治疗后出院，B超随访包块逐渐缩小。

3.6 术后下肢血栓性静脉炎、下肢静脉血栓形成

3.6.1 相关因素

术后未能及早下床活动，长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞；手术创伤造成血流的高凝状态；高龄、肥胖、多产、感染及大量输血，特别是输库存血等，这些是剖宫产术后发生栓塞性疾病机会较阴道分娩明显增多的原因。

3.6.2 防治

剖宫产术后即应给予输液补足水分，术后6h开始进食一些流质食物以改善血液黏滞，术后第2天肠道正常排气后，可半流质饮食。产后第一周是下肢血栓性静脉炎、下肢静脉血栓形成的多发期，术后应及早下床活动，并做适量运动。掌握由小到大、逐步增加的运动原则，以不感到疲劳为限度。

3.7 再次妊娠子宫破裂、瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入

再次妊娠子宫破裂相关因素及防治：再次妊娠时子宫破裂是剖宫产术后潜伏存在的严重并发症。一旦发生子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应尽快手术治疗。

3.8 盆腔粘连

3.8.1 相关因素

盆腔粘连是剖宫产术后常见的并发症。粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关，腹膜的炎性反应、异物反应、对腹膜的剥离、缝合等，均可使纤维蛋白溶解能力下降，导致粘连。

3.8.2 防治

术中减少组织损伤，缩短手术时间，避免组织干燥；关腹前吸净腹腔积血，以防血液中纤维蛋白析出引起粘连。手术切口部位应用透明质酸，术后加强抗炎、抗感染治疗，患者及早下床活动可减少盆腔粘连的发生。保守治疗无效可考虑手术松解粘连。

4 讨论

本研究中最多见的并发症是术后腹壁切口、子宫切口感染及愈合不良、产褥期感染。其次是产后出血，产后出血是全球孕产妇死亡的第一位原因，是产科长期以来需要攻克的主要难题之一，它也是评价每个地区医疗水平的重要指标。产后出血是产科常见且严重的并发症，产后出血可能给产妇带来一系列的危害，例如子宫切除、DIC、输血相关感染性疾病、席汉综合征等[10]。

我院地处南疆偏远地区，贫穷落后，广大患者知识层次低，产前及孕期保健工作不到位，孕期不能定期产检，产时才发现孕妇合并有一定的高危因素，如子痫前期重度、低蛋白血症、重度贫血、巨大儿、糖尿病、生殖道感染等，这一问题比较突出，也是产科大夫解决危重孕产妇较为棘手的问题。近年来剖宫产率增高也是这一并发症增多的主要原因。要解决这一问题，必须联合县妇幼保健站，加强孕期管理，加大力度进行孕期宣教，从而达到预防和减少妊娠合并症、并发症的发生。

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