金属覆膜支架联合鼻胆管治疗内镜逆行胰胆管造影术Ⅲ型Stapfer穿孔的研究（附6例报告）

（甘肃省兰州市第二人民医院 消化科，甘肃 兰州 730046）

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholanggiopancreatography，ERCP）相关的穿孔是少见而严重的并发症，发生率约为0.35%～2.10%[1-2]。而Ⅲ型Stapfer穿孔是其中一个重要类型，放置鼻胆引流管充分引流，同时联合保守治疗，常可以取得满意的疗效。然而也有极少数患者会并发胆瘘，造成腹腔感染，从而不得不再次放置支架或转手术治疗，给患者带来了巨大的痛苦及经济负 担。在当前的国内医疗环境中，更是引起医疗纠纷的重要因素和限制ERCP技术发展的一个重要方面。我院近年来采取金属覆膜支架封堵联合鼻胆管治疗ERCP术中Ⅲ型Stapfer穿孔取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年6月-2016年3月本院共行ERCP 1 978例。其中，胆总管结石1 405例，恶性肿瘤150例，其他423例。预切开80例，单纯双导丝法355例，插管时间大于30 min者68例，发生Ⅲ型Stapfer穿孔6例。其中，男2例，女4例，年龄45～82岁，平均（65.5±12.14）岁。5例为胆总管结石并胆管狭窄，1例单纯胆总管下段炎性狭窄，6例均无十二指肠降部憩室。2例有胆囊切除术病史，1例伴2型糖尿病，1例伴高血压病2级。所有穿孔均在术中发现。

1.2 手术器械

南京微创公司胆道覆膜支架及支架释放系统，上海辛菖公司鼻胆引流管，Olympus-H260Z电子十二指肠镜，FLEX公司弓形切开刀，Boston斑马导丝，奥林巴斯公司直径0.25 mm超硬黑导丝，波科公司黄斑马导丝。碘佛醇造影剂，生理盐水，利多卡因胶浆等。

1.3 临床表现及治疗方法

6例均为插管困难病例，插管时间大于10 min。6例中所有导丝走行开始均和正常胆总管解剖方向相似，但在肝内胆管位置导丝走行与正常解剖方向有偏差，跟进弓形切开刀有困难。第1例用力后切开刀进入腹腔，造影见肝内外胆管未显影，造影剂呈弥散状（图1）。留置导丝，再换导丝超选胆管成功，造影肝内外胆管显影良好，考虑导丝已致胆管穿孔。因为导丝穿孔一般为微穿孔，故拔出腹腔内导丝后，继续行乳头括约肌切开并取石，胆总管直径约1.8 cm，内镜下未见乳头部明显穿孔（图2）。取石结束后放置胆道覆膜支架（7.0 cm×1.0 cm），行鼻胆管引流后退镜。第2例因反复插入胰管无法超选胆管，而行胰管预切开后再次超选胆管，见导丝在肝内胆管部位走行不正常，切开刀在入口处造影不显影，根据第1例的经验即考虑可能为导丝穿孔，换导丝重新超选胆管成功，胆总管直径约1.5 cm，成功取石后，放置胰管支架及胆管覆膜支架（6.0 cm×1.0 cm）和鼻胆引流管。其余4例发现导丝在肝内胆管部位走行异常，切开刀跟进困难，立即在跟进困难处造影，胆管不显影，即判断为可能导丝造成胆管穿孔。第3例胆总管直径1.5 cm，发现穿孔，取石后单纯放置鼻胆引流管结束操作。第4例胆总管直径1.6 cm，取石后单纯放置覆膜胆管支架（6.0 cm×1.0 cm）。其余2例胆总管直径分别为1.2和1.3 cm，均放置胆管覆膜支架及鼻胆引流管，支架规格均为6.0 cm×1.0 cm（图3和4）。6例支架上端均位于肝门部，尾端位于十二指肠腔内，露出乳头外1.0～2.0 cm。

图1 造影剂弥散于胆管外Fig.1 Contrast agent spread out of the bile duct

图2 术中内镜下所见Fig.2 Intraoperative endoscopic view

图3 支架放置后内镜图Fig.3 After endoscopic stent placement diagram

图4 支架放置后X线图Fig.4 X-ray map after placement of stents

2 结果

2.1 疗效

4例术中放置胆管覆膜支架联合鼻胆管者，其中2例术后1周内有轻微腹痛，给予禁食水及抑酶、抗生素治疗后好转，术后1周带鼻胆管出院。随访1个月后行覆膜支架及鼻胆引流管取出术。第4例单纯放置覆膜支架者住院期间无特殊不适，1周后出院。第3例单纯放置鼻胆引流管者术后24 h出现胆瘘及腹腔感染表现，腹部立位平片未见膈下游离气体，鼻胆管造影未见腹腔内造影剂弥散。腹部CT可见十二指肠球、降部轮廓模糊，邻近腹膜渗出、水肿（图5）。48 h后急诊放置胆管覆膜支架及鼻胆引流管，术后病情不能缓解，转ICU病房治疗1个月后好转出院。6例患者中2例术后轻微腹痛，占33.33%。1例住院期间出现腹腔感染症状，发生率为16.67%。6例患者均好转出院，有效率100.00%。死亡率为0.00%，转外科手术率0.00%。

图5 腹部CT所示Fig.5 Image of abdominal CT

2.2 安全性

放置金属覆膜支架有可能并发支架移位、十二指肠穿孔、出血和支架无法取出等并发症。笔者根据胆管穿孔位置及胆总管的长度来选择支架，支架上段位于肝门部，尾端露出乳头1.0～2.0 cm左右。这样在完全覆盖穿孔位置后，可以防止支架向胆管内移位。本研究中，单纯放置金属覆膜支架的1例患者，在随访1个月后行支架取出术时发现支架已自行脱落，占16.67%，随访6个月，无其他并发症发生。其余患者均于1个月后安全取出支架及鼻胆引流管，6例患者均未发生十二指肠穿孔、出血、胰腺炎、反流性胆管炎、胆囊炎和支架向胆总管内移位等。这也说明，放置金属覆膜支架联合鼻胆管治疗Ⅲ型 Stapfer穿孔是安全的。

3 讨论

ERCP相关穿孔是ERCP术中严重的并发症，处理不及时、不正确会造成弥漫性腹膜炎、腹膜后脓肿，脓毒血症，常常会因严重感染等并发症而死亡，严重威胁着患者的生命。文献报道，ERCP相关穿孔的死亡率约16.00%～25.00%[3]。ERCP相关穿孔分型较多，主要有Howard、Stapfer、Kim等[4-6]。Howard分型：Ⅰ型，导丝引起的穿孔；Ⅱ型，壶腹部周围、后腹膜穿孔；Ⅲ型，远离乳头部的穿孔。Stapfer分型：Ⅰ型，十二指肠外侧或内侧壁穿孔；Ⅱ型，十二指肠乳头周围穿孔；Ⅲ型，远端胆管损伤；Ⅳ型，后腹膜积气。Kim分型：1型为十二指肠镜镜头所致肠管穿孔，直径大，污染严重，主要以外科治疗为主；2型为插管导管或括约肌切开刀所致，往往合并胆胰瘘，部分可通过保守治疗，有明显腹腔渗液者目前主张积极手术治疗；3型主要为导丝及网篮所致胆管穿孔，多主张放置鼻胆管充分减压保守治疗。前两者主要根据解剖位置及机制为分类标准。或者根据ERCP进行的步骤过程及所用器械分类，每种分型各有优势。主要是在插管过程中导丝及切开刀损伤远端胆管所致。

传统的诊断方法主要为胆管内造影，腹部X线，以及腹部CT检查等。但有些隐匿性穿孔通过上述方法尚无法明确诊断，往往造成治疗上的延误。据KAWAGUCHI等[7]报道，隐匿性穿孔可通过术中荧光成像技术早期确诊，能够发现ERCP后很小的胆道渗漏，为手术修补及内镜下治疗提供依据，但在我国目前操作性不强。因此，如何在术中操作过程中及时发现、诊断穿孔，从而能及时治疗就成为摆在ERCP操作者面前的重要课题。笔者通过本组病例对术中导丝穿孔的表现有了一些浅显的认识，总结后希望对ERCP同仁有借鉴作用。总结本组病例的经验，可得出ERCP术中判断导丝穿孔的方法如下：导丝在胆总管部位与胆总管走行相似，但如果肝内胆管部位导丝走行异常，切开刀跟进困难，提示有可能已经出现胆管穿孔，切忌继续暴力跟进切开刀，以免扩大胆管穿孔。应该立即造影，如果胆管不显影，应留置该导丝，换用导丝重新超选胆管。超选成功后造影胆管显影方向与原导丝走行不同，即能确诊导丝造成了胆管穿孔。分析这种临床表现的机制，有可能导丝开始并未完全穿透胆管壁，而是在管壁内的夹层中走行一段后才穿破胆管，进入腹腔。因此，术中导丝走向与胆总管方向一致，并不能成为判断插管成功的方法。这种判断方法经济适用，有利于术中立即采取不同的处理方法，避免延误病情及加重胆管损伤。

据报道80.00%的ERCP相关胆道穿孔可通过保守治疗而痊愈[8]，如果出现弥漫性腹膜炎及腹膜后穿孔需立即行外科修补术[9-11]。对于Stapfer Ⅲ型穿孔，通常认为放置鼻胆管引流联合保守治疗方法可以获得良好的效果。但自2011年JEON等[8]报道了用胆道覆膜支架治疗ERCP相关胆道穿孔的方法后，用覆膜胆道支架治疗ERCP相关胆管穿孔成了学者探索研究的另一条有效途径。本组6例均为术中发现的StapferⅢ型穿孔。分别采取了3种不同的治疗方法，出现了不同的结局。笔者经过认真思考后认为，首先对于导丝穿孔，虽然目前通行的方法为放置鼻胆管充分引流联合保守治疗，但在手术过程中，由于切开刀跟进、导丝切割等原因，往往会合并穿孔口径较大等复杂情况。而术中及时准确判断穿孔口径是否为微穿孔可能难度较大。因此，单纯放置鼻胆管引流可能会出现引流不彻底而并发胆瘘、腹腔感染等情况。另外放置胆管覆膜可回收支架虽然增加了治疗费用，增加反流性胆管炎、胆囊炎和胰腺炎等的发生率，但可以有效封堵胆管破口，充分引流，有利于胆管愈合，提高了治愈率。由于取石时切开、球囊扩张等操作破坏乳头括约肌，或者胆管扩张明显、支架直径过小等原因，单纯放置覆膜可回收支架可能会出现支架移位，甚至十二指肠穿孔、出血等并发症。而联合放置鼻胆引流管不但有固定支架，防止脱落的作用，也可以起到充分胆管减压，促进愈合，还可以随时观察胆汁中有无出血，必要时可行冲洗治疗。

放置胆管覆膜支架虽然可以提高治愈率，但也可能会发生放置不成功、增加胰腺炎、反流性胆管炎、肠道穿孔和出血等的发生率，安全性也是要重点关注的。在笔者的研究中，6例患者全部放置成功，成功率100.00%。除有2例轻微腹痛患者，没有出现明显胰腺炎、反流性胆管炎和胆囊炎等并发症。在支架取出过程中，没有发生穿孔、出血和支架无法取出等情况。虽然由于病例数过少，无法充分观察到各种并发症，影响了对安全性的判断，但是随着时间的推移，经验的不断积累，技术的不断进步，会出现更加安全有效的治疗方法而造福患者。

综上所述，胆道覆膜支架可以封堵胆管破口，有效防止胆汁向腹腔及腹膜后渗出，预防感染，是主要的治疗措施。而鼻胆引流管除了充分进行胆管减压，治疗胆瘘外，还可以固定支架，预防支架相关并发症的发生。两者联合提高了治疗的有效性及安全性。在本组病例中，笔者采取这种方法治疗ERCP术中Stapfer Ⅲ型穿孔取得了较好的效果。特别是1例出现严重并发症的患者最终通过保守治疗痊愈出院，随访无远期并发症发生，避免了手术治疗。经过多年的发展，目前ERCP技术已非常成熟，发生导丝穿孔的概率很小。因此，本组积累的病例非常少，结果准确性有待临床实践中进一步扩大样本量进行验证。

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