自动化腹膜透析在终末期肾病患者并发急性左心衰及高钾血症中的应用

张天英+胡宏+余堂宏+张耀全+张丽英+林洁

【摘要】目的 探讨自动化腹膜透析（APD）在终末期肾病患者行规律性腹膜透析合并急性左心衰及高钾血症中的应用。方法 对本院收治的23例终末期肾病行规律性腹膜透析的患者并发急性左心衰及高钾血症行自动化腹膜透析（APD）治疗并进行分析，患者入院后将腹膜透析方式由非卧床持续腹膜透析（CAPD）改为自动化腹膜透析（APD）治疗，观察APD治疗前后患者急性左心衰及高钾血症临床症状的变化，并监测客观指标：BNP、血清钾、心脏彩超、血肌酐，主观指标：心功能NYHA分级。结果 23例患者经APD治疗后，急性左心衰及高钾血症4例治愈，19例好转，临床症状及各项监测指标均较前好转。

结论 使用自动化腹膜透析（APD）进行治疗，对于因容量超负荷、高钾血症导致急性左心功能衰竭的危重急症有效。

【关键词】终末期肾病；心力衰竭；高钾血症；腹膜透析

【中图分类号】R692 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.33..03

终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）是各种病因所致的慢性肾脏疾病的最终阶段，近年来随着人口老龄化进程的加速，ESRD的发病率逐年提高，据统计，全球患有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的人数占总人口的10%，其中约有600万人已达到ESRD的水平，每年约有150万人开始接受肾脏替代治疗，已成为危害人类健康的公共卫生问题[1]。随着肾脏替代治疗技术的不断提高，接受肾脏替代治疗的的患者生存期逐渐延长，目前透析治疗仍然是ESRD患者最主要的治疗方法，自动化腹膜透析（APD）作为一种新型的腹膜透析技术，在世界范围内约有三分之一的腹膜透析患者在使用APD治疗[2]，在美国使用APD治疗的患者占腹膜透析患者的60%，欧洲各国约为30%～60%，同为发展中国家的墨西哥也有将近35%的腹透患者使用APD治疗[3-5]。在中国，APD开展方面虽然处于起步阶段，但也日益受到重视[6]。本院在23例终末期肾病并发急性左心衰及高钾血症患者住院期间使用夜间间歇性自动化腹膜透析（NIPD）代替普通持续性非卧床腹膜透析（CAPD）治疗，获得了不错的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2016年12月1日～2017年4月31日在本院行CAPD的ESRD合并急性左心衰及高钾血症患者共23例进行研究，其中男性17例，女性6例，平均年龄（54.69±13.58），原发病类型为：慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病6例，高血压肾损害4例，肾小管间质病变1例，所有患者均出现急性左心衰及高钾血症的症状，表现为：血清钾>5.5 mmol/L，突发严重呼吸困难、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰，不同程度水肿，听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音等。心功能NYHA分级为Ⅲ级的患者18例，心功能Ⅳ级的患者5例。

1.2 治疗方法

①腹膜透析方法：患者入院前均行CAPD，入院后由临床经验丰富的医师向以上患者讲明本次研究的目的，在征得患者同意并签署知情同意书之后研究正式开始，患者透析方式改为APD（福州东泽医疗器械有限公司，型号PD-GO）治疗，方式为NIPD，白天干腹，夜间给予葡萄糖透析液进行交换，葡萄糖浓度为1.5%或2.5%，每日总量为10～12 L，每次灌入800-1000 mL，腹腔停留2小时进行交换，每日交换8～10次，共8～12 h，共透析3天；②对症支持治疗：APD治疗时同时进行病因治疗，使用硝普钠注射液或硝酸甘油扩张血管、短时间使用洋地黄制剂；有残余肾功能患者使用呋塞米利尿剂利尿；合并高血压和糖尿病的患者使用降压与降糖药物；积极控制感染、纠正贫血等综合治疗。

1.3 观察指标及疗效判断

（1）APD治疗前后的观察指标：①客观指标：BNP、血清钾、血肌酐、左室射血分数（LVEF）；

主观指标：心功能NYHA评级；②观察APD治疗前后呼吸困难、紫绀程度、水肿程度、肺部听诊情况等症状的变化情况。

（2）疗效判断标准：①治愈：急性左心衰及高钾血症症状完全消失；②好转：血钾恢复正常，左心衰竭症状较发病时缓解，心功能恢复至Ⅰ、Ⅱ级；③无效：急性左心衰及高钾血症症状无明显缓解。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析处理，计数资料以例（n），百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料以“x±s”表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现

23例患者经APD治疗后，4例患者呼吸困难、强迫坐位、发绀、水肿、两肺湿性啰音症状消失，19例患者症状较发病前明显好转。23例患者治疗后腹透每日超滤量（1376±190.45）mL，体重指数为（24.10±1.28）。

2.2 监测指标

①客观指标：APD治疗后，23例患者BNP、血清钾、血肌酐（Scr）、收缩压、舒张压较治疗前下降，左室射血分数（LVEF）较治疗前增加，差异具有统计学意义（P<0.05或P<0.01，见表1）。

②主观指标：4例患者经治疗后，心功能恢复至Ⅰ级，19例患者心功能恢复至Ⅱ级。

3 讨 论

心力衰竭是CKD患者，特別是ESRD患者常见的恶化因素及死亡原因，临床研究结果显示肾功能不全的CKD患者心力衰竭的发生率是肾功能正常的CKD患者15.1倍，而且随着肾功能恶化，心力衰竭的发生率也相应增加[7-8]。CKD患者的心脏损害机制，主要的一些危险因素有：（1）透析不充分、水钠摄入过多及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化导致的水钠潴留，引起不同程度的皮下水肿或体腔积液，血容量及左室内压升高导致心力衰竭；（2）高血压：长期高血压心脏压力负荷（后负荷）过重，引起左心室肥厚和扩张，高血压急症时心脏负荷加重，导致急性左心衰竭；（3）贫血：中至重度贫血时全身循环血量增多，导致容量负荷（前负荷）过重，早期心室腔代偿性扩大，后期失代偿易诱发心力衰竭。其他危险因素还包括高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗、肥胖和吸烟、营养不良、交感系统活性增高、血甲状旁腺激素升高、晚期糖基化终末产物增高、炎症、高同型半胱氨酸血症、氧化应激反应、细胞因子分泌等[9-11]。endprint

ESRD维持性透析患者由于上述多种原因易导致急性左心衰竭，常常合并高钾血症，是常见的致命并发症之一，此前对此类维持性腹膜透析患者的救治多采用间歇性腹膜透析（IPD）治疗，即频繁换药、短时间腹腔保留（1000～2000 mL，腹腔保留2～3 h，操作8～12次），此需专职人员，不仅操作繁琐，且增加了导管、腹腔感染，腹膜炎的机率，症状严重时则需急诊中心静脉置管行紧急血液透析治疗，然而由于患者发作急性左心衰时难以平卧，加大了中心静脉插管的风险，中心静脉置管有血栓、导管感染等并发症风险，透析过程中循环动力学存在不稳定性，容易合并急性心血管事件（CVD）[12-14]，而且行血液透析治疗还加剧了腹膜透析患者残存肾功能的丢失，且血液透析包括连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗费用高，大大增加了治疗费用，对维持性腹膜透析患者后续的治疗带来不利的远期影响。

APD利用机械自动完成腹膜透析过程中的透析液交换，操作简便，患者可在家里进行，对患者及其家庭负担不重，并且可在晚上患者休息时进行，对白天工作影响甚小，对调整患者的社会角色，缓解其精神心理压力，均明显优于其他腹膜透析[15]。而智能化装置使透析过程更精准，远程调控能将治疗信息实时反馈给医务工作者，且透析模式比较多，使治疗方案个体化，可灵活调整透析剂量，使清除小分子能力好、透析效能高。APD由于减少了透析过程中大量的手工操作，减少了腹腔污染的机会，腹膜炎发生率较CAPD低。因APD血流动力学稳定、无需抗凝、操作简便、安全易行、显著改善了患者的生活质量等优势，它是心力衰竭、腹膜高转运、超重及无尿患者的优选方案[16]。

本文中的23例ESRD维持腹膜透析的患者并发急性左心衰及高钾血症的主要原因是透析不充分、水钠摄入过多等导致的水钠潴留、电解质紊乱，引起的容量负荷过重。本研究发现，使用APD治疗容量负荷过重的急性左心衰竭，可明显改善心功能，使患者心功能恢复至Ⅰ、Ⅱ级，LEVF、BNP、血压等心衰指标较治疗前好转或恢复正常，达到快速超滤脱水、降低血钾、减轻心脏负荷进而纠正心衰及高钾的疗效，主要考虑APD可根据患者病情灵活调整灌入量、透析剂量及留腹时间等，使治疗方案个体化，大大减少了操作次数，提高了透析效能。但APD机器价格昂贵，需要患者自费购买，相关经济补偿制度尚不完善，目前发展中国家的使用率明显低于发达国家，我们仍需积累更多临床经验，为维持腹膜透析患者并发危重急症行APD治疗提供更多的依据。

参考文献

[1] McClellan WM，Plantinga LC.A public health perspetive on CKD and obesity [J].Nephrol Dial Transplant，2013，28 Suppl 4：v37-v42.

[2] Rodrigues A S.Peritoneal dialysis in annuric patients：old problems and new perspectives[J].Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis ，2009，29 Suppl 2（2）：S233-5.

[3] Liakopoulos V，Dombros N.Patient selection for automated peritoneal dialysis：for whom，when？[J].Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis，2009，2（Supplement2）：102-7.

[4] Sanchez A R，Madonia C，Rasconpacheco R A.Improved patient/technique survival and Peritonitis rates in patients treated with automated peritoneal dialysis when compared to continuous ambulatory peritoneal dialysis in a Mexican PD center[J].Kidney International Supplement，2008，73（108）：S76.

[5] Brown M C，Simpson K，Kerssens J J，et al.Peritoneal dialysis-associated perito-Nitis rates and outcomes in a national cohort are not improving in the post-millennium（2000-2007）.[J].Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis，2011，31（6）：639.

[6] 余學清，阳 晓.中国腹膜透析现状与展望[J].中华肾病研究电子杂志，2012，1（1）：12～15.

[7] Klarenbach S，Stafin，Stafinskin T，et al.The effect of analysis using National Health and Nutrition Examination Survey Ⅲ data.Am J Kidney Dis，2002，40：1132-1137.

[8] Collins AJ.Cardioovascular mortality in end-stage renal disease.Am J Med S-ci，2003，325：163-167.endprint

[9] Amann K，Ritz C，Adamczak M，et al.Why is coronary heart disease of uraemic patients so frequent and so devastating？Nephrol Dial Transplant，2003，18：631-640.

[10] Mann JFE，Gertein HC，Dulau-Florea，et al.Cardiovascular risk in patients with.Mild renal insufficiency.Kidney Int，2003，63（Suppl 84）：S192-S196.

[11] Zoccali C，Malamaci F，Tripepi G.Traditional and emerging cardiovascular risk Factors in end-stage renal disease.Kidney Int，2003，63（Suppl 85）：S195-S110.

[12] Glassock RJ，Pecoits-Filho R，Barberato SH.Left ventricular mass in chronic kid-ney disease and ESRD.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4：S79-S91.

[13] Stuhlinger MC，Stanger O.Asymmetric Dimethyl-L-arginine（ADMA）：a possible link between homocyst（e）ine and endothelial dysfunction.J Current Drug Metab，2005，6：3-14.

[14] Kessler M，Zannad F，Lehert P，et al.Predectors of cardiovascular events in patie-nts with end-stage renal disease：an analysis from the Fosinopril in dialysis study.J Nephrol dial Transplant，2007，22：3573-3579.

[15] 王海燕.腎脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：

2067-2068.

[16] 俞雨生，程慧栋.自动化腹膜透析在急性肾损伤患者中的合理运用[J].中国血液净化，2017，16（02）：80-82.

本文编辑：李 豆endprint