县级公立医院供给侧结构性改革研究*——以成都市为例

黄国武 仇雨临

(1 四川大学公共管理学院，四川成都，610065；2 中国人民大学劳动人事学院，北京，100872)

县级公立医院综合改革是我国医疗卫生纵深改革的突破口，是实施分级诊疗、促进优质医疗卫生资源下沉、实现城乡基本医疗和公共卫生服务均等化的关键环节。但是实践中县级医院改革又是整体医改中的薄弱环节，为此，我国2012年启动了县级公立医院综合改革试点，2015年国务院办公厅发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)标志着改革的全面开展，2016年国务院常务会议把县级公立医院综合改革作为当年医改首要重点任务，并且开启了全国四个地区的示范工作，2017年县级公立医院进入“提档升级”的深水区改革阶段。这凸显了县级公立医院改革对整个医疗卫生改革的意义和价值。但以往改革的重心以满足需方，即围绕患者看病就医问题进行改革，结果是“看病难、看病贵”并没有得到实质解决，虽然县级公立医院改革投入了大量资金，但人们获得感不强，这使我们反思改革路径。2015年习近平总书记提出的供给侧改革理念，为县级公立医院改革提供了新的思路：即从医疗服务供给主体，尤其是基于医生的特点和职业发展进行结构性改革，解放医生的生产力，释放医生工作活力，进而推动新医改走出深水区。

一、县级公立医院改革相关研究综述

县级公立医院改革依附于我国医疗卫生事业及公立医院的整体改革，通过梳理30多年的医改政策演进历程，可以明显看出公立医院改革在价值取向上的根本调整和改变。从1985年“多方集资”“自负盈亏”开启市场化改革道路，到2009年开启了新一轮医改(简称新医改)，实现公立医院公益性回归，体现了价值取向从逐利到公益性的变化轨迹。实践证明“商业化、市场化”的走向，暴露出更严重的问题，导致整体上改革的不成功。目前国内学者在公益性价值取向上已经形成基本共识。其实从医院起源来看，不管是国外“服务他人、帮助穷人”的教会性质医院，[1]还是悬壶济世的传统中医，公益性一直伴随这个行业，从而使该行业备受尊敬。即使在现代发达的市场经济国家，非营利性的医院仍然占过半的比例。[2]公立医院回归公益性符合医院发展和社会发展的内在规律和要求。但是目前在实现公益性的路径上，理论与实践存在较大分歧：既有倡导政府主导者，[3][4]也有强调市场主导者，[5]还有提出政府与市场结合者。[6][7]正是在这样一个方向明确，而路径分歧的背景下，我国县级公立医院开启了综合改革从试点到全面推开的过程。综合全国各地的实践来看，改革主要集中在以下两个维度：一个维度以解决看病贵为中心，涉及成本约束和基金收支平衡，如取消药品加成的补偿机制、[8][9][10][11]药品流通和采购改革、[12][13][14]支付方式改革、[15][16]医生薪酬制度和激励机制改革；[17][18]另一维度围绕看病难，提高服务可及性和供给效率，如医院法人治理、[19][20][21][22]分级诊疗等。[23][24][25]总之现有政策、理论及实践往往侧重需求侧，因而长期受到传统思维的桎梏，导致新医改进入瓶颈性困境，民众获得感不明显。文章以地方实践为例，基于供给侧及供给与需求平衡视角来探讨县级公立医院综合改革。

二、成都市县级公立医院改革实践的内容

成都市具有典型的圈层经济结构，一圈层为中心城区，二圈层为近郊卫星城镇，三圈层为远郊乡村区域，各圈层县级公立医院医疗服务供给量、供给水平、服务对象的特质、卫生服务辐射范围均存在明显的差异，类似我国东、中、西的层级式特点。其实践经验对我国其他地区推进县级公立医院改革尤其是中、西部地区的改革具有较高的借鉴价值。

本次调研时间为2015年10月—2016年1月，主要采取座谈和问卷调查等方式。座谈人员包括各区(市)县卫生局和分管医改的相关医院领导、各科室主任、医生代表、护士代表以及乡镇卫生院代表等人员。问卷调查采取随机和分层抽样相结合的方式，从全市20个区县、69家县级公立医院中，抽取8个区(市)县，包括4个国家级第二批试点县(全市共有7个国家级试点县)，共19家县级医院。对医务人员发放问卷860份，回收827份，其中有效问卷825份，回收率96.16%，有效率99.76%；对患者问卷调查共有668份(包括住院和门诊病人)，回收651份，其中有效问卷633份，回收率97.46%，有效率97.24%。本次调查的县级公立医院改革实践的具体内容如下：

(一)全面取消药品加成，多方分担补偿成本

从2013年10月1日起，成都市除中心城区外的14个区(市)县36家县级试点公立医院率先开展了取消药品加成试点工作。截至2015年底，成都市69家县级公立医院全部实行了取消药品加成政策，全面实现药品零差率销售。取消药品加成后，以政府投入、医疗服务收费的补偿机制不断完善，将取消药品加成后财政补偿纳入了财政预算和民生工程，按照规定，政府补贴20%，调整医疗服务收费弥补70%，医院提高运行效率，降低成本，消化10%。

(二)改革医保付费方式，实现多种付费方式相结合

2013年起实行的基本医疗保险住院费用总额控制落实较好，基本形成以项目付费为主，以床日付费、病种付费和“总额控制、弹性结算”为辅助的多元化付费方式：对部分病程长且临床路径较为单一清楚的精神病、慢性病、老年病，实行按人头按日定额包干结算；对诊断标准明确、诊疗规范、治愈标准和疗效确切，并发症、合并症少的部分疾病，实行按病种定额付费；在大学生医保中实施门诊按人头总额包干付费；优化门诊特殊疾病支付制度，实行分类管理、分类结算，对糖尿病、高血压等部分慢性疾病实施定额付费；提高医事服务费，增加的部分由医保承担，参保人员个人不承担上涨部分的费用。

(三)探索多形式医联体，促进优质医疗资源下沉

坚持以医联体建设为核心，综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段推进分级诊疗制度落实。以县级医院为枢纽，组建上联省市三级医院、下联乡镇卫生院和社区卫生服务中心的或紧密或松散型的医联体。提高县域内就诊率，帮助实现“小病不出乡镇，大病不出县，预防在基层”的目标。部分县级人民医院与省内某著名三甲医院建立合作关系，实现预约三甲医院专家号，省域、县域内桌面会诊；部分县级医院和三甲医院建立托管模式；部分县级医院加入医疗联合体，在政府主导下，组建了以三甲医院为牵头单位、县级人民医院为枢纽、县域内社区卫生服务中心和乡镇卫生院为网底的“1+1+n”新型医联体。

(四)开展现代医院治理模式，提升医院运行效率

多家县级公立医院开展法人治理结构建设试点，建立理事会、监事会、管理层的组织架构，实行理事会领导下的院长负责制，医院在用人、分配等方面具有更大的自主权。例如某区在公立医院引入民营资本，成立由区政府、区卫计局、投资方组成的医院管理委员会，实行管委会领导下的院长负责制，公开选聘院长，保障经营自主权落实。经过全面改革和调整，全市无卫计行政部门领导兼任县级公立医院领导职务的情况。以保障公益性和提高运行绩效为出发点，推动医院建立健全决策与制约、财务审计、成本管理与核算、医疗质量安全管理、绩效考核、收入分配、信息公开等方面的制度规范，县级公立医院内部运行管理不断优化，医院运营服务效率提升。

三、成都市县级公立医院改革取得的成效

(一)政府投入不断增加，就医宏观环境有所改善

2014年，全市县级公立医院各级财政补助9亿多元，占县级公立医院总收入的10.55%。随着政府投入的增加，尤其硬件建设方面，在调研中患者对医院的卫生环境和医疗设备的满意度均值分别为7.321分、7.406分(满分9分)，体现了患者对就医环境改善的认可。医患关系方面，双方对于医患关系大多持有乐观的态度，问卷结果显示：在综合医改以来医患关系的变化方面，有超过1/3(33.82%)的医务人员认为医患关系有所改善或明显变好。而患者方面，80%的患者认为目前的医患关系较为和谐，很少发生冲突。双方看待医患冲突和矛盾趋于理性；在医患双方对医患矛盾产生的原因认识上，66.67%的医务人员和73.62%的患者认为双方均有责任；在处理医患纠纷和矛盾的方式上，75.29%的患者希望通过向医院或相关部门投诉等正式渠道来处理。政府责任回归，医患双方尤其患者理性驱动增加，为改善医患关系奠定了有利的外部环境基础。

(二)医务人员发展和成长得到重视，积极性有一定增强

为提高医务人员的医疗能力和水平，医院采取了一系列措施来调动医务人员的工作积极性：不断完善了内部绩效考核制度，发挥绩效工资分配激励导向作用；允许公立医院医生通过多点执业取得合规收入。调研数据显示，医务人员的职称人数变化较为明显：2013—2015年期间，县级公立医院高级职称职工人数平均增长21.63%；中级职称职工人数平均增长18.09%；初级及以下职称职工人数平均增长13.08%。各职称层次的职工人数增长幅度均比较明显。此外，在对医务人员的调查问卷中，36.2%的医务人员认为医改对其职业发展产生了积极的促进作用。

(三)患者医疗服务可及性和可得性提升，满意度提高

患者的医疗服务可及性和可得性有所提升，医联体建设、医院横向合作、纵向托管等方式，促进优质医疗资源下沉，提高了患者对优质医疗资源的可及性和可得性。在此次对患者发放问卷的分析结果中，75%左右的患者看病选择的时间少于30分钟，90%左右的患者在1个小时内可以到达医院，有62%的患者认为看病更加方便了。在首次就诊医疗机构的选择方面，有94.62%的患者选择县级及以下医疗机构看病。此外，针对患者对医院的满意度问卷调查中，患者的整体满意度较高(表1)，患者对医院总满意度打分均在7.6分(满分9分)之上。这说明患者对成都市县级公立医疗机构改革成效的认可度不断增加，也反映出成都市县级公立医疗机构的医疗服务的水平和质量得到越来越多患者的信赖。

表1 患者对医院的满意度情况

数据来源：根据问卷调查得到。

四、成都市县级公立医院改革中存在的问题

成都市县级公立医院综合改革历经3年多的时间，进行了全方位的探索和实践，取得了一些成效。但随着改革的不断推进，一些深层次的问题也逐渐浮现。主要表现在以下几个方面：

(一)医院法人治理实效性较弱

我国在《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确提出：改革公立医院法人治理机制，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构。但是由于缺乏具体可操作的指南，在县级公立医院综合改革的实践中，现代医院管理制度、法人治理改革形式大于实质，制度优势并没有充分发挥出来。例如，某县人民医院第一届理事会名单中，包括社区代表在内的7名理事都是科级及以上的干部。另外，在院长选任方面仍存在职业化程度不高、医务人员参与途径不畅等问题。一般县级医院依然延续自上而下选任式，医院员工的参与深度和广度较弱。问卷调查显示，医务人员对院长选任制度的满意度得分仅为6.522，对医院自身采取的改革措施满意度得分为5.873(满分为9分)。

(二)补偿机制改革乏力，缺乏动态调整机制

县级公立医院取消医院药品加成后，以增加医疗服务收费与政府财政支出来弥补公立医院收入的减少。但实践中存在如下几个方面的问题：首先，医院的医疗服务收费价格仍然偏低，依靠它来弥补医院资金缺口所发挥的效用有限；其次，在定价机制方面，文件规定“县级公立医院取消药品加成的收入，按2012年的药品加成额核定”，这一补偿机制没有考虑医院就诊量的快速增加和物价上涨，以及显性隐性成本的增加；第三，虽然各级财政按要求补贴的20%能够保证及时到位，但是政府财政投入仍显不足，取消药品加成后，对县级公立医院的补偿只能达到预计取消药品加成收入的66%，并要求医院通过自身优化弥补10%，对大部分医院仍然压力较大。

(三)低价基药难买与部分药价虚高并存

在县级公立医院医改中，国家实施了基本药物制度、取消医药加成、医药集中采购等一系列的制度，来控制公立医院依靠药品营利性的动机，从而缓解“看病贵”的问题。但这些的改革措施并没有触及药价虚高的根本，即流通环节和回扣带来的药价虚高问题，从而出现低价基药难买和部分药价虚高并存的局面。因为取消药品加成没有触及药品流通环节中的不合理利润：一方面,我国没有建立科学合理的药品价格形成机制，人为和随机性较大。低价基药因利润太低药厂不愿意生产。另一方面,新药概念和审批环节上存在问题,大部分新药是换名不换药，通过简单地改变药名来提高价格，使药价虚高问题难以解决。

(四)传统人事薪酬管理与医生发展需求不匹配

目前在县级公立医院改革中，由于绩效评价体系的逐利性引导、医院评级标准的重硬件倾向，加之地方投入存在“重一次性投入、轻持续性支持”的情况，使得目前医疗机构重硬件轻软件的现象比较普遍。医务人员的劳动强度、劳动风险与劳动收入之间存在严重失衡，医务人员职业归属感和敬畏感不强。在我国，公立医院的医务人员是提供基本医疗服务的主体力量，常年工作在救死扶伤的第一线，劳动强度大，工作任务繁重，承担着巨大医疗责任风险。在调研中不少医院反映医务人员年均流失率约为10%。医务人员的调查问卷结果显示：医务人员对进一步医改的期望也主要集中在增加个人收入、建立更稳定安全的工作环境、促进更和谐的医患关系、提供更好的发展等方面(见图1)。

图1 医务人员对进一步医改的期望

五、县级公立医院供给侧改革的路径分析

成都市县级公立医院综合改革实践和成效与全国县级公立医院改革基本一致，在新的发展要求下，都面临同样瓶颈性问题。在中央供给侧结构性改革理念指导下，县级公立医院改革出现了新的思路和路径。

(一)明确产权下，构建多元主体参与的医院法人治理体系

构建理事会、管理层、监事会组成的法人治理决策、执行和监督机构，这三个机构的权责分配和制衡关系，直接影响到医院决策的科学性，进而影响医院的运行效率和综合服务水平。在成员组成上，理事会作为法人治理的核心，要保持公立医院的公益目标，成员构成要保证“专业性、科学性、民主性和公益性”四大原则。理事会成员构成实现多元化，应由区/县医管办代表、卫计局代表、合作医院管理者、医院院长、医务人员代表、服务对象代表、专家学者等7个群体组成，从而保证医务人员和社会的广泛参与度。实行法人治理结构下院长负责制，使院长在人事管理权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权、副职推荐权等方面拥有更多的自主权。由于院长职位的专业性和特殊性，应该成立独立院长评选委员会，评选委员会成员可由以下利益相关群体组成：政府代表、本市学者、职工代表、外市县级以上医院院长，人数比例为2∶1∶1∶1。政府成员代表出资方利益，学者代表公共利益即患者利益，职工代表医院医务人员利益，外市县级以上医院院长代表专业性，从而实现多元主体的参与和监督。

(二)建立动态补偿机制和科学的药品价格形成机制

药品零加成是国家推行县级公立医院改革的突破口，政府工作报告也明确要求2017年全国公立医院全部取消药品加成，使我国彻底结束“以药补医”的时代。但是由于补偿机制缺乏科学设计和动态调整机制，使县级医院承担了较多的改革成本，调研发现不少医院实际承担了40%以上的取消药品零加成的成本，这在一定程度影响到医院改革的积极性。因此在改革的下一个阶段，要进一步巩固药品零加成的成果，尤其需要建立动态的补偿机制。这个补偿机制的基数以取消药品加成的时间作为节点，同时结合每年医疗机构门诊、住院人次数、社会成本以及医院运营成本的增长情况，构建一个科学、合理的动态的补偿机制。建立科学合理的药品价格形成机制是解决药价虚高的有效途径，可以从医药分离开始，建立参考药物组，通过医保支付标准对高价药进行调节，利用市场竞争和供求关系促使高价药主动降价。参照国际经验建立药价比较机制，即通过对目标国家药品价格(如加拿大参照出厂价、荷兰参照批发价、日本参照零售价)的获取与计算，能有效缓解对进口药的成本难以核算的问题，并解决在新药的定价过程中，难以有效的衡量其附加价值、药企的合理利润和民众获取药品的可及性等问题。还应建立多方参与的药价动态调整机制，即建立政府、医保、药企、医院、专家、参保人等共同参与，进行固定周期、确定范围的动态调整运行机制。

(三)消除体制障碍，激活供给要素，推动社会资本与医学技术结合

医务人员是医疗服务供给和需求的中枢环节，是医改中的核心主体。应该把调动和发挥医务人员积极性和创造性，解放医生生产力作为深化医疗改革的突破口。首先，消除医务人员自由流动和自由配置的制度障碍。加快推进医务人员多点执业的制度建设，实行医务人员多点执业的备案制度，替代卫生行政审批制度，减少限制医务人员自由执业的体制障碍。国家对医师的本科教育、规范化培训及从业资格考试等制度安排，已经对医生的能力和水平设置了严格考核机制，因此，具体职业运行应该减少政府行政干预，增强行业协会的约束，使医生根据社会医疗服务的供需情况，自由进行资源的配置，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，有效增强医疗服务的供给和可及性。其次，降低社会资本进入医疗卫生领域的门槛，引导资本与技术结合。鼓励技术高超、经验丰富的医师以技术入股，参与和主导诊所、社区医疗服务中心等基层医疗机构的管理和运作，提升基层优质医疗服务供给能力。政府可以提供一定限额的免息贷款和相应的财政支持，解决其前期发展面临的投入大、融资困难的问题。同时，由于诊所或社区医疗机构是医生以劳动和技术进行合伙的所有制形式，医生在医疗机构的建设、管理和发展中，有更多的参与权。除了收入保障外，让医生充分参与到医疗机构的管理和运营中，能够充分发挥其积极性和创造性，满足高技术和高知识行业人员自我实现的需要，释放改革红利。第三，鼓励和支持商业医疗责任保险(医责险)对中小型民营医疗机构、诊所和基层医疗机构的覆盖，尤其在目前医患关系还处于相对比较紧张的环境下，降低医生风险。同时，卫计部门等建立医疗事故责任评估机制，通过统一购买公共服务的方式，向社会专业组织购买第三方评估服务，使医疗纠纷在公开、透明、公正、科学、合理的程序下处理，免除民营医疗机构及医生的后顾之忧。

(四)促进优质医疗卫生资源梯度建设、接力、持续下沉

首先，对公立的大型医疗机构，尤其是三甲医院，应该严格控制，限制其进一步膨胀。自我膨胀是组织内在的驱动，并且公立医疗机构在一定区域具有事实垄断地位，同时具有影响公共资源的行政上的优势。转变三级医院的发展理念和模式，从单纯依靠扩大规模、增加就诊量的粗放式增长方式向调整就诊病人结构、注重治疗疑难杂症等严重疾病的质量发展方式转变。其次，充分发挥医保经济杠杆作用，适度拉大一、二、三级医院之间报销比例的差距。对经过低级别医疗机构转诊的患者，应该提高其报销比例，比如可以提高5%～10%，形成正向激励。对非转诊病人在医保报销时降低报销比例，比如可以降低5%～10%，形成负向激励。第三，提升基层服务能力，建立以需求为导向的梯度进修和培训制度。一方面可以从组织外部进行人才引进，另一方面对组织内部人员进行培训和派出进修。可以采取“县管乡用”或者“县管院用”的模式，使进入乡镇基层医疗机构工作的医务人员，仍然获得与县市级同样的个人发展机会、空间和平台。建立以需求为导向的梯度进修和规培制度，形成逐级梯度培训机制，这有利于缩小不同级别医疗机构之间用药范围和品种、检查设备、疾病病种、社会环境的差异，使培训效果和效率最大化。第四，建立上转病人诊断和治疗方案共享机制。建立一套上转病人案例分析信息传递和分享机制，通过集中讨论、专题讨论等方式帮助提升转出医疗机构的诊断和治疗水平。同时针对医疗机构上转排名前三的疾病病种实行重点科室帮扶和相应科室建设。

(五)改革人事薪酬制度，使医务人员回归医疗本质

首先，实现医务人员从单位属性向社会个体属性转变。编制人事薪酬改革已成为深化县级公立医院改革的瓶颈。目前的医院人事管理仍然具有计划经济下编制管理思维，加快推进去编制化，促进医生从单位人变为社会人，使其依法参加全省全市统一的社会保险，消除后顾之忧。由此产生的社会保险费用缺口，即转制成本由各级财政兜底，充分实现医院自主用人。绩效方面，提高医院绩效工资占业务收入比例以及医务人员绩效工资占比等政策，以便基层操作。同时对基层医疗机构宜采取“托底不限高”的收入保障机制取代目前部分地区实行的收入总额控制方式，避免再次出现“大锅饭”的现象，影响基层医务人员的积极性。其次，完善医务人员职称评定机制，使医务人员回归医疗本质。在医务人员的职称评定方面，应改变以论文学术为导向的医疗职称评定模式，减少课题和论文的权重，建立符合医学发展、以医疗服务质量与诊疗水平为主要依据的评定体系。在此基础上，可以创新医务人员技术等级评价体系。可以将医疗人才评价制度与医务人员的绩效考核工作结合起来，由医院根据每一个医务人员的资历、实绩、医德、影响力、贡献度等综合因素，定期核定其实际职业价值，作为其岗位入职、续聘以及绩效工资分配的基础要素，发挥医疗人才评价在激励医务人员持续提升医疗技术水平中的重要作用。在具体的服务流程方面，应最大程度地优化医务人员的时间分配，目前医务人员的实际工作当中，辅助性的工作如文书、病历的撰写偏多，分散了医务人员的精力和时间，所以可以对其工作进行优化组合，配备相关的助理、实习生、护士等帮助其完成各种辅助性工作，以优化服务质量，真正使医生的工作核心回归到救死扶伤的医疗本质。

综上所述，促进社会资本与医生技术结合，调动医生积极性，让医生回归医疗本质是县级公立医院改革的有效途径；强制推动优质医疗资源梯度建设、接力、持续下沉是改革的关键；优化医患关系，营造互信医患环境，重树理性就医习惯和观念，促进医疗服务从消费品向信任品转换是改革的保障。

六、小结

县级公立医院改革是医疗服务递送承上启下的关键环节，是分级诊疗、深化医疗卫生改革的重要内容。从成都市的实践来看，各级政府都投入了大量的财政资金，主要开展了以解决看病贵和提高制度效率为核心的两方面改革，并取得了一定的成效，但是与人们的期望仍存在较大差距。因此，进一步的改革，应从形式改革向实质改革发展，破除部门利益，实现以三医联动或多部门联动为核心，以调动医务人员积极性，实现资本、技术、劳动自由合理、高效配置为有效路径的改革，从而推动新医改走出深水区。

[1]Rodney M.Coe."Sociology Of Medicine"，AmericanJournalofSociology，1978,11(3):123-140.

[2]威廉·考克汉姆：《医学社会学(第11版)》，高永平、杨渤彦译，197页，北京，中国人民大学出版社，2012。

[3]李玲、江宇：《公立医院改革如何破题》，载《中共中央党校学报》，2009(4)。

[4]李玲等：《公立医院的公益性及其保障措施》，载《中国卫生政策研究》，2010(5)。

[5]刘国恩：《践行三中全会改革要义：深化国家医改，谨防误读盲区》，载《经济科学》，2013(6)。

[6]顾昕：《走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择》，载《经济社会体制比较》，2005(6)。

[7]仇雨临、黄国武：《医疗保障转型中政府与市场的关系:以有管理的竞争理论为视角》，载《湖南师范大学社会科学学报》，2015(4)。

[8]翟婷婷等：《取消“以药补医”县级公立医院的补偿机制改革研究》，载《中国卫生事业管理》，2013(2)。

[9]刘军民：《进一步完善县级公立医院补偿机制改革》，载《中国财政》，2014(14)。

[10]刘鹤等：《全国16省份县级公立医院补偿方案比较分析》，载《中国医院管理》，2015(4)。

[11]张睿、马勇亮、陈婕：《县级公立医院试点改革政策效果的实证研究——基于河南省数据的双重差分模型检验》，载《经济经纬》，2015(6)。

[12]武丽娜等：《陕西省县级医疗机构基本药物供应状况研究》，载《中国卫生政策研究》，2014(6)。

[13]刘颖、王岳：《公立医院现行药品集中采购模式属性及其法治化初探》，载《河北学刊》，2015(3)。

[14]李京等：《我国公立医院药品采购工作的政策群评析——以S.市药品采购政策为例》，载《武汉大学学报(哲学社会科学版)》，2015(4)。

[15]庄巧娜、郑振佺：《福建省县级医院开展新农合支付方式改革的SWOT分析》，载《卫生软科学》，2012(7)。

[16]杨婵等：《宁夏盐池县医保支付方式改革对县医院住院费用控制的影响》，载《宁夏医科大学学报》，2015(7)。

[17]李莉等：《县级公立医院薪酬激励与员工满意度研究——基于黑龙江省的调查》，载《中国卫生政策研究》，2015(8)。

[18]侯甜甜等：《县级公立医院医生薪酬水平及影响因素研究》，载《中国卫生人才》，2015(7)。

[19]朱恒鹏等：《去行政化是公立医院改革的精髓——高州市人民医院改革与发展透视(下)》，载《中国医疗保险》，2010(10)。

[20]蔡江南：《我国公立医院治理结构改革的实现路径》，载《中国卫生政策研究》，2011(10)。

[21]顾昕：《建立新机制：去行政化与县医院的改革》，载《学海》，2012(1)。

[22]刘丹：《如何推进适合我国国情的公立医院法人治理结构建立》，载《中国医院》，2014(12)。

[23]王虎峰、王鸿蕴：《关于构建分级诊疗制度相关问题的思考》，载《中国医疗管理科学》，2014(1)。

[24]申曙光、张勃：《分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设》，载《学海》，2016(2)。

[25]彭常彪等：《分级诊疗背景下试点县级公立医院改革的探索与实践》，载《中国医院》，2016 (3)。