高继宁教授经方治疗慢性肾衰经验总结※

赵 彤高继宁柳思源

（1 山西中医药大学研究生部，山西 太原 030024；2 山西中医药大学中西医结合医院肾内科，山西 太原 030013）

高继宁教授，硕士研究生导师，从事肾病科研及临床教学38年，对慢性肾衰，尤其是慢性肾衰早、中期脾肾气虚型治疗有独到的经验，临床上取得了满意的疗效。在跟诊过程中，对高继宁教授运用薯蓣汤、桃核承气汤合方加减治疗慢性肾衰脾肾气虚型的临床经验的认识和体会逐步加深，现将高继宁教授治疗本病的学术思想和临证经验作一小结分析。

1 追本溯源 明辨病机

从中医角度来看，慢性肾衰属本虚标实之证。病之初以正虚为主，正虚日久，因虚致实，湿浊、水饮、瘀血等病理产物在体内蓄积，实邪久羁，致气机逆乱、络脉阻滞，而更伤正气，形成恶性循环，病程日久，形成癥积，导致肾脏损伤，甚则衰败。

慢性肾衰在早、中期患者无明显不适，仅见精神不振、面色无华、腰膝酸软等表现，但通过化验发现血肌酐、尿素氮等指标已高于正常。此时本虚之证多辨为脾肾气虚证。肾为先天之本，脾为后天之本。肾失温煦，脾失健运，则气血乏源，营卫俱衰，全身脏腑、经络、四肢肌肉皆失于濡养，导致精神不振、面色无华、腰膝酸软。标实之邪以风、瘀血、浊毒为主。风为百病之长，六淫之首，诸邪往往依附于风邪侵袭人体。慢性肾衰患者因正气不足，腠理不固，常为风邪侵袭，多表现为平素易感冒，导致正气进一步耗损，而加重病情。“久病必瘀”“久病入络”。瘀血是贯穿慢性肾衰始终的病理产物，也是病理因素，是由于长期的脾肾亏虚，气虚推动无力，血流迟缓或气虚固摄无权，血溢脉外形成瘀血阻于肾络而成。肾虚气化失司，开阖不利，机体代谢废物不能及时疏导、转输、排出停于体内，致血肌酐、尿素氮升高，形成浊毒。浊毒久稽，反伤正气[1]。

现代研究证实肾纤维化是多种慢性肾脏病致肾功能衰竭共同通路[2]。中医肾病学界[3-4]将肾纤维化归属于“淤血”范畴，并证实两者在一定程度上呈正相关[5]。高继宁教授提出肾纤维化中医本质除淤血外，还有肾脏亏虚，指出肾纤维化纠其实质是有功能的“活的”肾组织被无功能的“死”的肾组织所取代，肾脏精气亏虚，日久无以自养，徒留无生命力的“阴质”独存而形成纤维化。

2 治病求本 善用经方

针对本病本虚标实的基本病机，高继宁教授提出要“从虚论治”“从风论治”“从瘀血、浊毒论治”，在临床中选用集补虚、祛风、化瘀三法于一方[6]的薯蓣丸为基础方。薯蓣丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。全方共有二十一味药物，看似药物繁多，组成平淡，但结构严谨，疗效显著[7]。辅以仲景治疗下焦蓄血证经典方剂桃核承气汤，加强其化瘀之力。高继宁教授择薯蓣丸中薯蓣、党参、白术、茯苓、甘草、地黄、芍药、当归、川芎、防风，桃核承气汤中桃仁、大黄，另加黄芪为方，取其义，而不拘泥于一方。

治病务求与本。针对早中期慢性肾衰脾肾气虚的基本病机，高继宁教授提出要“从虚论治”，重用薯蓣汤“补虚”主药山药补脾益肾，使用党参、白术、茯苓、甘草、地黄、芍药、当归、川芎等构成“八珍”气血同养，脾肾同补，紧扣脾肾气虚病机。另择黄芪益气健脾固本，同时补气生血、益气活血治疗慢性肾衰血虚、血瘀等证。此外以上药物的补益功能，能滋养肾脏，防止肾组织因精气亏虚而另无生命力的“阴质”独存，达到阻抑纤维化的作用。

对外风扰肾，高继宁教授强调要未病先防。薯蓣丸“祛风”法主药防风与黄芪、白术成玉屏风散取其益气固表、扶正御邪之义。现代研究表明[8]，玉屏风散能增强免疫低下小鼠的单核-巨噬系统、体液和细胞免疫的功能。

针对肾纤维化进程，对肾络瘀阻的干预，是延缓肾衰竭的重要措施。早中期慢性肾衰患者肾络中瘀滞已经形成范围较小的癥积，我们称为微癥积。《素问·调经论》明确提出“病在脉，调之血，病在血，调之络”，治疗肾络瘀阻重在活血。叶天士创辛味通络、虫类通络、络虚通补等法活血[9]。薯蓣丸中当归为活血行瘀之要药能补血活血，川芎为“血中气药”能活血行气，两者构成其“化瘀”之力。二者共用补血活血即为络虚通补的治法。在临床中可通过患者症状、舌脉选择判定药效，如一治不效，可加大剂量。桃核承气汤为下瘀血代表方，方中桃仁善泄血滞，祛瘀力强，又称为破血药，大黄能下瘀血而祛瘀生新。因而桃核承气汤加强薯蓣丸的“化瘀”之力，更能引瘀血自阳明谷道排出体外，且能以其下行之力将体内蓄积的尿毒排出。高继宁教授在临床中喜用大黄炭替代大黄，在其下行的作用上加入炭类的吸附作用，另浊毒更易排出体外。总之，四者共用不仅具有活血化瘀之效，更能引淤血、浊毒下行排除体外。

3 验案举隅

董某，男，66岁。于2017年5月16日初诊。患者5年前劳累后出现疲乏无力，腰困腿软，泡沫尿，就诊于当地医院，查血肌酐：143.6 μmol/L，诊断为慢性肾衰竭，后间断喝中药，复查血肌酐波动于140~160 μmol/L。近1周来患者出现双下肢轻度浮肿，疲乏无力、腰困腿软加重，尿中泡沫增多。于当地医院复查肾功能：尿素氮 10.2 mmol/L，血肌酐186.6 μmol/L，为求进一步诊治，来我师门诊。刻下症：精神差，疲乏无力，腰困腿软，纳差，恶心，泡沫尿，大便干，隔日1次，双下肢轻度浮肿。舌质暗，舌体胖，苔白腻，脉沉弱兼有涩象。中医诊断：慢性肾衰。西医诊断：慢性肾衰竭-失代偿期。辨证属脾肾气虚，湿瘀互阻。治法：补脾益肾，祛瘀泄毒。方药：山药30 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎12 g，赤芍15 g，生地黄15 g，防风10 g，黄芪30g，桃仁12 g，大黄炭10 g，生杜仲15 g，川断12 g，水蛭6 g，砂仁6 g，生甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，并嘱低盐，优质蛋白饮食。

2017年5月23日二诊：精神好转，纳差，腰酸困好转，乏力，尿中少量泡沫，大便稀，3~5次/日。舌质暗，舌体胖，苔白腻，脉沉弱稍兼有涩象。化验：尿素氮 10.57 mmol/L，血肌酐 171.3 μmol/L，尿常规BLD(-)、PRO(-)、镜检红细胞 (-)。原方加焦三仙各15 g改善食欲。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2017年5月31日三诊：精神佳，食纳可，稍有乏力、腰困，无泡沫尿，大便每日3~4次。舌质暗，苔薄白，脉沉稍兼有涩象。化验：尿素氮9.08 mmol/L，血肌酐155.0 μmol/L，尿常规BLD(-)、PRO(-)、镜检红细胞 (-)。经治疗，患者临床症状已缓解，肾功能较前明显好转，守初诊原方继续坚持治疗，并随诊加减，治疗2个月后复查肾功能：尿素氮9.87 mmol/L，血肌酐104.8 μmol/L，患者肾功能已经基本恢复，嘱其继续巩固治疗，并调摄饮食，防止复发。

按：该患者为慢性肾衰早期脾肾气虚证，脾肾功能受损尚属轻浅。高继宁教授强调此时是慢性肾衰的最佳治疗时期，提倡早诊断、早治疗。治疗上处以薯蓣丸与桃核承气汤合方加减，重用山药为君健脾益肾，辅以 “八珍散”益气养血， “玉屏风散”防御外邪，“桃核承气汤”化瘀排毒。全方用药重在平补脾肾，活血祛瘀、通络泻毒。高继宁教授指出治病重在辨证准确，选药精准，医患配合，方能令顽疾达到很好控制。曹颖甫先生曾说， “仲圣书中，活法重重，惟在人善自取之”。高师活用善用经方，辨证精准，实乃吾辈楷模。

[1]高继宁，赵建平.高继宁肾病临证经验集[M].北京：科学出版社，2016：97-98.

[2]辛冰牧，杨红振，胡卓伟.肾纤维化发病机制及治疗学研究进展[J].国际药学研究杂志，2008，35(5):349-354.

[3]高继宁，赵建平.孙郁芝肾病临证经验集[M].北京：科学出版社，2011：90-91.

[4]代晓芳.从“络病学说”谈经方治疗肾间质纤维化的研究进展[J].亚太传统医药，2016，12(16):81-83.

[5]张史昭，潘达亮，于伟，等.肾络癖阻与肾纤维化关系的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4(8):458-459.

[6]于惠青，于俊生.对《金匮要略》薯蓣丸方证的理解[J].中国中医基础医学杂志，2013，19(7):817-818.

[7]薛蓓云，李小荣.黄煌运用《金匮要略》薯蓣丸治疗肿瘤验案分析[J].上海中医药杂志，2010，44(12):24-26.

[8]张磊，吴瑕，王岚，等.玉屏风散多糖类成分对免疫功能的影响[J].中药药理与临床，2006，22(1):2-4.

[9]吴以岭.络病学说形成与发展的三个里程碑[J].疑难病杂志，2004，3(2):89-91.