案例教学法结合Sandwich教学法在伤寒论教学中的应用与探讨※

徐笋晶 李赛美

（广州中医药大学伤寒教研室，广东 广州 510405）

伤寒论为中医经典课程之一，是理论与临床的桥梁课，近年来关于伤寒论的教学改革问题是研究的热点。众多学者均认为：伤寒论的教学，除了传授学生“经典知识”之外，还应当注重锤炼思维，培养应用经方解决实际问题的能力，同时要为学生终身学习打下基础。因而笔者提出案例式教学法与Sandwich教学法相结合，并运用于伤寒论教学中，把理论学习与临床实践交替进行，相互结合，让学生既能掌握理论知识，又能培养自主学习和临床辨证分析能力。

笔者在伤寒论教学中，尝试使用案例式结合Sandwich的教学方法，取得良好效果，获同学一致好评。现对该教学法做一思考和总结如下。

1 Sandwich教学法及案例式教学法简介

Sandwich教学法即“三明治”教学法[1]，最早是1903年英国桑德兰技术学院工程和船舶建筑系中开始实施的，是理论学习和工作实践交替进行。相互结合的教学方法。后由德国海德堡大学医学院将Sandwich教学理念应用于医学小班教学，建立Sandwich医学教学法。Sandwich教学法是一种在小班教学中安排学生小组讨论、交叉学习、小结汇报，提高学生自主学习能力和思考能力的教学方法，是将集体学习和个体学习穿插结合的教学方法，注重教师与学生、学生与学生之间的交流。

案例式教学法也称实例教学法或个案教学法，首创于哈佛大学，后为医学教学采纳。广州中医药大学伤寒教研室根据伤寒论课程经典性与临床实践性的特色，倡导和践行“经典回归临床”30余年，首创“多媒体临床案例库”，形成了基于多媒体案例库的伤寒论案例式教学方法，运用于多层次的中医人才培养，取得了很好的教学成效[2]。

2 案例式教学法结合Sandwich教学法的课堂流程——以 “痞证”为例

2.1 教师开场白 介绍痞证的含义、主证、成因、分类。讲解原文151条，痞证的病因病机。

引入临床真实安利视频，引发学生兴趣。引导学生对病案处理与思想，提炼出患者病证特点，一步步引出需要讨论的问题。案例如下：

林某某，女，50岁，因“左中下腹疼痛半月余”于2008年5月13日入院。患者近半月来左中下腹疼痛，呈持续性隐痛，无明显腹胀，大便数日一行或一日数次，溏结不调，胃脘部胀满不适，伴嗳气，无明显反酸，曾于门诊服中药治疗。为求系统治疗，门诊以“甲状腺功能减退症，直肠息肉电烙术后”收入我科。入院症见：胃脘部胀满不适，伴嗳气，无明显反酸，纳一般，腹中雷鸣，大便数日一行或一日数次，质初硬后溏；恶风，汗出较少，周身疲乏；偶有胸闷及心慌，无胸痛；颈肩部疼痛，转动受阻。脉细滑，舌质淡，苔白黄相间。

2.2 提出问题 （1）大黄黄连泻心汤的主证、病机、治法、方药是什么？（2）附子泻心汤的主证、病机、治法、方药是什么？（3）半夏泻心汤的主证、病机、治法、方药是什么？（4）生姜泻心汤的主证、病机、治法、方药是什么？（5）甘草泻心汤的主证、病机、治法、方药是什么？

2.3 分组与讨论 2014级中医针推班共有学生30名，将30人分为5组（A、B、C、D、E），每组6人。

第1组：A1，A2……A6

第2组：B1，B2……B6

……

第5组：E1，E2……E6

5组学生各讨论一个问题，时间20 min，接着进行交叉学习，形成新的小组。

第一组：A1、B1、C1、D1、E1、A6

第二组：A2、B2、C2、D2、E2、B6

……

第五组：A5、B5、C5、D5、E5、E6

每组同学在新的小组里汇报各自带来问题的结果，同时注意比较5个泻心汤证的异同。

2.4 学生汇报 学生再次回到初始小组，对刚刚两轮讨论的结果进行交流和总结，每组派一位代表发言，汇报讨论的结果，即所有5个问题的答案。组间相互补充并提出不同意见。

2.5 教师小结 教师根据同学的回答，围绕本次课堂的学习目标，有侧重地讲解原文并解释每个问题。

2.6 “金鱼缸”问题 请每组派一个代表，或随机制定一组同学，如指定A1、B2、C3、D4、E5同学代表各组参加下一个场景的集中讨论。围绕课前提出的案例，从理、法、方、药四个层面，讨论分析案例，形成治疗思路。其他旁边的同学在组内讨论，并把形成的意见传递给本组代表。最后选派一名代表形成一个完整的分析意见。

2.7 教师总结 继续播放视频下半段——病案的讨论分析部分，结合视频中主诊医生的查房意见和同学们的讨论结果，进行分析总结。

3 讨论

Sandwich教学法以学生为中心，通过几个教学环节，环环相扣将学生自学、讨论、分享、反馈等有机结合起来。这种设计使每位学生必须发言，增加了上课时的注意力，讨论和分享也增强了学生对知识的吸收、理解和记忆，让学生全方位的掌握理论知识[3]。但是，由于讨论式当场进行，且时间有限，加之学生没有临床经验，有可能导致讨论的问题较为肤浅，或流于理论，而脱离临床实际。

案例式教学法是中医经典教学中的一种重要授课方法，以一个具体的临床案例，让学生对经典条文有感性的认识，提高学生的临证思维能力，促进经典与临床的融合。但案例式教学法讲授的主体仍在教师，不能保证每个同学都积极参与讨论。

案例式教学法与Sandwich教学法相结合，模拟了医师在临床中的实际情形，发现问题，分析问题，解决问题，寓理论知识于实际案例中，既培养了学生临床思维能力，又调动了大部分学生的学习热情，在相互讨论中，更深入理解和运用知识，使经典与临床充分结合，达到优势互补的效果。在沟通讨论中还能活跃课堂气氛，提高团队意识，培养学生表达和沟通能力。同时，由于教师课前需要认真撰写教案，精心安排课堂讨论，也能极大提高老师的综合素质，做到教学相长[4]。

教学结束后，请同学们写下自己的感想和心得，大部分同学均认为案例式与Sandwich相结合的教学方法，能加深对条文的理解，真正体会到辨证思考的乐趣。有同学写到：“给我亲临实战的感觉”“给我极大的信心和鼓舞”“整个学期下来，印象最深的就是泻心汤”“即使是同一个病人，不同的医生从不同角度思考也会开出不同的方，这也是中医的魅力所在吧”“让我体会到了仲景明辨慎思的辨证精神，希望我能将它运用到生活中，让自己成为一个严谨的人”。

但是，案例式结合Sandwich教学法也有很多局限性。例如，①对班级人数有限制，小班教学较为适合，对大班难以实施。②案例选择有要求。因为便于引出讨论问题，需要选择较为典型的案例。针对此可以在讨论患者时使用拍摄好的模拟案例，而在金鱼缸环节再使用临床实际案例。③案例式结合Sandwich教学法的耗时较多，思考和讨论时间相对有限。针对此，可在课前提前把要讨论的问题交给学生，让学生提前预习，独立思考，并可提前查找相关资料。④容易忽视原文的学习。经典的学习，除了要知道方证的辨证要点外，对原文文法要点、理解记忆也非常重要。针对此，需要老师在小结时适当引导学生背诵理解原文。⑤目前的教学评估体系未能全面反映学生的学习能力。案例式教学法结合Sandwich教学方法的教学效果评价，不应局限于对知识的记忆和复述，而应强调学生自我学习、自我思考、自我管理的能力。如何制定一种行之有效的评价体系是值得思考的问题。

综上所述，伤寒论是一部理论与临床联系极其紧密的课程，只有深入理解理论，临床才不会成为无源之水，只有回归临床才能让条文不再晦涩，而变得生动活泼。案例教学法结合Sandwich教学法既能调动学生的学习积极性，又能使理论与实践相结合，使学生在分析问题、解答问题中掌握经典理论知识，提高临床思维能力。尽管目前将案例教学法结合Sandwich教学法全面引入伤寒论教学中尚不成熟，但在今后伤寒论教学乃至中医临床经典课程教学中，案例式教学法结合Sandwich教学法值得探索和推广。

[1]黄亚玲，马建辉，彭义香，等.Sandwich教学法在医学教育中的应用[J].医学与社会，2008，21(3):55-56.

[2]李赛美，陈子康，万晓刚，等.《伤寒论》多媒体视频案例教学问卷调查与分析[J].中华中医药学刊，2008，12(26):2547-2548.

[3]赵心华，王庆其，周国琪，等.对内经选读课程应用“三明治”教学法的探索与思考[J].中医教育，2015，1(34):38-41.

[4]吕银娟，张智华，黄亚玲，等.Sandwich教学法在方剂学教学中的运用[J].湖北中医药大学学报，2011，6(13):77-78.