老年医学科全科医师规范化培训探讨

马巧亚 李 琛 胡春婷 时代音 何 娅

（西安交通大学第二附属医院老年神经内科，陕西 西安 710004）

随着社会的发展，专科医疗已难以满足基层日益增长的卫生服务需要，急需建立一支高素质的基层医师队伍，这将关系到我国疾病谱系的变化、重大疾病的有效防控和医疗费用的合理控制。全科医生，又称家庭医生，是接受过全科医学专科培训的新型医疗人员，也是执行全科医疗的卫生服务提供者。全科医生是社区卫生服务的中坚力量，为个人、家庭和社区提供方便、经济有效的一体化医疗保健服务，同时也是社区健康与疾病全方位负责式的管理者。全科医生的培养起源于18世纪的欧美，正式建立于20世纪60年代，为欧美医疗机构输送了大量的医疗人才。美国由于建立了全科医师的培养制度，形成了保障基层医疗服务质量的有效机制。全科医师的培训在很多发达地区都已十分成熟。合格的全科医师不仅需要具备全面的专业知识和临床技能，同时应具有良好的职业道德素质、丰富的生活经验，以及卓越的管理才能。

1 我国全科医师发展的现状

随着我国人民生活水平的提高，老龄化程度越发突出，由此带来的各种社会矛盾日益凸显，中国的家庭式养老使得发展家庭医生教育成为必然。因此，实践全科医学、培养全科医生，以及建立基层医联体，是中国特色社区卫生服务体制改革的必经之路。世界卫生组织曾指出，未来的医疗服务应逐步转向以全科家庭医疗为主，倡导21世纪各国全科医生应占医生总数的1/2或更多[1]。全科医生在提供预防保健、合理利用卫生资源、最大限度地满足人民追求健康生活的需求等方面起着重要的作用。我国于20世纪80年代后期正式提出全科医学的建设，虽然引入全科医学有30年的历史，进展却十分缓慢，直至近2年来才有了新的发展。

2 老年医学科的病患特点

老年医学是一门新兴的集研究老年病的预防、治疗和保健于一体的综合性学科，服务对象主要是高龄患者。老年医学的宗旨就是防治所有老年相关疾病，最大限度维持和恢复老年人的功能状态，提高生活质量[2]。中国是世界老年人口最多、人口老龄化速度最快的国家，2013年我国60岁及以上人口比例达到14.8%，老年人口数达到2.02亿，预测到2020年我国老年人口将占总人口的17.17%，达到2.48亿[3]。为适应人口快速老龄化所带来的医疗卫生服务需求，近年，我国老年医学的教学、临床及科研得到飞速的发展。那么，老年医学科与普通内外科又有什么不同呢？

2.1 老年医学科患者特点 机体的老化与退行性变是一个漫长的演变过程，老年人普遍机体免疫力低下、精神心理调节能力差、社会适应能力逐渐下降，因此很难适应周围环境的剧烈变化，甚至任何一种不佳因素都可导致其发生疾病。例如，老年人多视力、听力下降，反应迟钝，行动迟缓，因视力下降进食不洁引起呕吐、腹泻等消化道疾病；因反应迟钝、行动迟缓引起跌倒骨折；因记忆力减退、认知下降忘吃或吃错药引起原有疾病加重，或继发性药物中毒，或走失引起营养不良，等等。此外，老年人的心理健康在疾病的治疗过程中尤为重要，老年患者常常合并精神心理问题，目前在老年人中广泛存在的“空巢综合征、离退休综合征”等，都是因老年人心理调节能力不足、缺乏家庭温暖，进而易产生焦虑、抑郁情绪，针对性给予人文关怀、心理干预及适当抗焦虑、抗抑郁治疗，不仅可以提高老年人的心理健康水平，而且可减少因心理问题诱发或加重的疾病发作或进展。因此，老年人较年轻人需要更多的心理关怀与关爱。

2.2 老年医学科疾病的特点 老年病通常包括老年人特有的疾病和老年人常见的疾病，前者指只有老年人患病，如老年性痴呆、谵妄、帕金森病、脑动脉硬化等，以及由此引起的一系列问题；后者指老年人高发的疾病，如糖尿病、高血压病、冠心病、恶性肿瘤、骨质疏松症、震颤麻痹、前列腺增生、营养不良等。与中青年人群比较，老年人在疾病的发生发展、临床表现和治疗预后等方面有诸多不同。比如：（1） 老年人机能下降、敏感性差，患病后症状和体征多不典型，临床常见老年肺炎患者，常无呼吸系统症状、发热及肺部啰音等阳性体征，仅表现为精神食欲差、乏力、便秘或意识障碍，治疗效果及预后差。（2） 老年患者往往一体多病，用药品种繁多，易引起药物间交叉反应及继发性脏器损害。（3）老年人患病易出现意识障碍、精神症状、褥疮、血栓和栓塞、多器官功能障碍等，与老年人免疫力低下、多种疾病并存等有关。（4）老年人患病病情复杂、发展变化快，死亡率高[4]。

3 老年医学科进行全科医师规范化培训思路

随着精准医疗时代的到来，医学分科越来越细，临床培养医学生多注重专科方面的发展。这难免使学生进入临床后无法全面掌握疾病管理的全过程，犯了医学界的大忌“头痛医头、脚痛医脚”，忽视了人体的整体观。随着人们生活水平及健康意识的提高、医学模式的转变以及整合医学的提出，迫切需要培养具有较高人文素养、坚实的基础理论知识、熟练的临床操作技能及全面健康管理能力等符合我国医疗卫生发展所需的全科医师。由于老年医学科病患双重特点，塑造了长期工作在老年病科的医护人员除了具备全面的现代医学技术、慢病管理理念，还具备了尊老、爱老、敬老的良好人文素养。在老年病科进行全科医师的培训具有普通内、外科无法比拟的优势。徐淼等[5]研究亦表明，老年病科重视全科医学思维的培养具有良好的效果。

3.1 培养良好人文素养以增强医患沟通能力 现代医学模式的转变决定了当前医生的培养目标为人文素养与生物治疗兼备的复合型人才，当然老年医学亦不仅仅是一个狭义的医学问题，同时也包括了与此有关的诸多社会、心理问题。老年医学教育中医学人文教育已成为不可或缺的内容。基于老年病科病患双重特点，老年病科医护普遍具有良好的人文素养，在带教过程中多能以身作则、身体力行，展示出对患者的关爱和责任心。因此，老年医学科进行全科医师规范化培训在人文素养渗透方面具有显著的现实意义。培养过程中要求医师不仅要掌握全科医学的专业知识，还要树立尊老、敬老、爱老等人文意识，以此提高服务质量，提升社会满意度[6]。

临床工作中，沟通技巧与医疗纠纷息息相关，因此，培养良好而有效的医患沟通技巧十分重要[7]。全科医师一般通过语言交流来掌握居民的相关信息，进而密切医患关系，了解社区服务对象在生理、心理，以及社会各方面与健康相关的因素，而社区居民知识层次差别大、理解能力有别，因此，全科医师应具备更强、更巧妙的沟通能力。老年患者往往器官功能衰退、视听障碍、沟通困难，常常答非所问；有的患者合并精神心理疾病，通常一言不发，或具有攻击行为，正常交流无法获得患者就诊目的。痴呆、失语、失聪、精神障碍等患者，采集病史主要依靠家属的描述，往往导致内容失真。所以，带着仁爱、关心的语气进行沟通对于满足老年患者心理的需求显得尤为重要。带教老师应指导全科医师通过耐心、细致听取患者陈述，必要时采用手势、甚至文字等方式与患者进行沟通交流，进而获取详细可靠的就诊资料。此外，还需培养全科医师与患者家属的沟通能力，向家属巧妙交代病情，以此建立良好的医患关系。

3.2 加强理论知识与临床操作技能学习 理论知识与临床操作技能是每位医生所必须掌握的。基于老年病科疾病的特点，老年病科医师多掌握了较为全面的基础理论知识及各项常规操作技能，在带教过程中由带教老师指导全科医师回顾理论，逐渐熟练临床操作技能。

我院老年医学科根据科室人员结构在科室安排教学干事。以我科为例，有专职全科医师规培干事，并且针对培训医师制定详细的培养计划。全科医师进入我科后，指导老师带领全科医师学习回顾老年常见病、多发病诊疗常规，实时了解疾病的进展与诊治指南，使全科医师具备扎实的基础理论知识。然后带领全科医师进行规范化教学查房、临床实践、病例讨论、危重患者抢救，通过一对一、手把手传授基本临床操作技能。包括：体格检查、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、鼻饲管置管，以及如何使用氧气表、除颤仪等设备，使理论与临床紧密结合，既加深对理论知识的认知，又能将理论快速应用于临床，并通过定期考核的办法使相关知识完全转化成自己的知识。此外，带教老师带领培训医师外出听课，学习临床常见病、多发病的防治进展，了解疾病的动态诊疗规范。

3.3 培养基本科研兴趣 建立健康管理理念 全科医师作为社区居民的健康守护者，基本的科研工作也是其重要组成部分。尤其在慢病和健康管理方面，利用互联网、建立数据库，对于提高全科医师慢病与健康管理具有深远意义。老年病科患者常多种慢病共存，老年人应用多种药物时，如何指导用药和制定个体化用药方案？为全科医师培养慢病管理理念及建立规范的慢病管理体系提供了良好的条件。预防医学是贯穿于老年医学教育的始终，如健康知识宣教，包括饮食、起居、心理调适等，以及对老年患者进行如，血压、血糖、血脂的监测，跟踪随访，都需要建立完善的健康管理体系。因此，老年医学科进行全科医师规范化培训，在建立健康管理理念、培养基本科研兴趣等方面具有重要的意义，在社区卫生服务中具有很高的应用价值。

总之，老年医学科进行全科医师规范化培训具有很多优势，需要我们不断探索和总结，才能不断地发展和完善，从而培养出兼具人文素养的高质量全科医学人才，服务于社会。

[1]曹心芳，郭秋兰，王松耀.人口老龄化与社区卫生服务调查分析[J].中国医药导报，2008，5(24):35.

[2]刘晓红，朱鸣雷.老年人疾病特点与老年医学的干预策略[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(2):2-3.

[3]沈悌.21世纪我国老年医学发展方向[J].中国实用内科杂志，2011，31(1):6-7.

[4]邹雨佩，甘华田.老年患者碎死临床分析[J].现代预防医学，2012(9):2227-2228.

[5]徐淼，李维卿，潘霄，等.基于转化医学和全科医学理念开展老年病学临床教学改革与实践[J].西北医学教育，2012，20(5):884-886.

[6]郑志方，朱乃庚，胀青黄.蚌埠市某三级医院患者满意度影响因素调查分析及对策研究[J].中华全科医学，2012，10(2):274-275.

[7]王俊霞，刘燕.由《扁鹊见桓公》谈医患沟通及其技巧[J].安徽医学，2010，1(9):1114-1116.