对叙事医学视角下临终护理项目教学改革的思考

赵　影，李吉明

黄淮学院护理学院， 河南　驻马店　463000

临终护理是建立在相信死亡的独特需求和通过临终关怀改变死亡过程的基础上[1]。但在学校护理专业教育中，尽管临终护理的项目教学在《基础护理》《社区护理》《老年护理》等课程中均有涉及，然而由于教师和护生双方均难以突破传统死亡观念的束缚，临终护理项目教学的效果不甚理想，护生从事临终关怀的意愿较差，而人才的不足是影响临终关怀深入开展的重要原因之一[2]，因此，如何让护生以哲学的思想看待死亡，提高护生对临终关怀的接受度及共情能力，是临终护理教学必须思考的问题。“故事教学法”为临终护理项目教学的叙事医学教育改革提供了一种方法，利用故事教学法培养护生的临终关怀职业认同感取得较好的效果[3]。叙事医学自2001年由美国内科医师Rita Charon首次提出，并将叙事医学定义为由叙事能力所实践的医学，叙事能力是认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力[4]，叙事医学教育则通常被认为是以培养具有叙事能力，能够开展叙事医学实践的临床医师为目的的完整教学过程[5]。叙事医学提出之后发展迅速，为“生物—心理—社会医学”模式的真正转向提供了一种全新有效的医学实践，其在提高医、护生的共情能力、职业精神方面起到重要作用，国外越来越多的医学院校将叙事医学纳入其核心课程[6]。因此，在临终护理的项目教学中，如何引入叙事医学教育理念，提高护生的共情能力、职业精神具有较高的研究价值。文章在叙事医学视角下对临终护理项目的教学内容、教学方式、资源开发及实践活动的改革进行思考和探索，旨在为提高护生对临终护理的接受度和职业能力提供参考。

1　传统教学模式下临终护理项目教学存在的问题

1.1　不同课程教学内容重复

临终护理的教学内容广泛存在于《基础护理》《社区护理》《老年护理》等相关护理专业课程中，说明临终护理随着社会的发展得到越来越高的重视。但纵观不同年份、不同出版社的相关课程课本，临终护理的内容基本一致，致使不同课程的临终护理教学内容重复率较高，对护生来说获取的专业知识十分有限。

1.2　教学方式传统、单一

在临终护理项目教学中，一般为传统的讲授法，鲜有教学方法的改革，教学方式较传统单一。在这种教学方式下，护生无法从情感上客观、理性的对待死亡，而临终护理尤其重视体现对临终者及家庭的以人为本的护理。无法正确面对死亡就无法提供真正意义上的以人为本的临终护理，因此，传统的教学模式难以提高护生对临终患者的共情能力，无法适应现阶段临终护理的职业精神要求。

1.3　教学课时、资源有限

在学校教学中，临终护理项目教学并未引起足够重视，临终护理项目分布到不同的课程中，时间安排比较零散且课时十分有限，同时，由于不同课程教学内容重复率较高，因此，所提供的学习资源亦极为短缺，护生无法拓宽视野去了解临终关怀的内涵和临终护理的专业知识。

1.4　死亡教育缺乏

护生普遍缺乏系统的临终护理教育和死亡教育[7]，其“死亡观”不能适应现代医学模式转变的需要，医护人员只有树立正确的死亡观，才能在以后的临终照护中顺利开展工作[8]。护生进入临床实习必定会遇到临终患者或患者死亡，知识的缺乏、观念的束缚往往使得护生内心充满恐惧，对临终护理的职业认同感较差，甚至逃避。

2　叙事医学视角下临终护理项目教学改革的思考

2.1　整合课程资源，调整授课内容

在现有的教材中，临终护理涉及到的医学方面、护理方面以及社会和伦理学方面的知识被穿插到主要课程中，使得相关课程中的临终护理相关知识被淡化，而且没有专门的教材和科普书籍[9]，再加上不同课程临终护理知识重复率较高，致护生所学到的相关专科知识较少，故可将这几门课程中的临终护理内容进行整合，重新编写授课内容，加强对临终关怀理念及临终护理专科知识的传授，使临终护理知识的传授逐步深化。或将临终护理内容从这几门课中删除，将临终护理独立出来作为一门专业必修或选修课程，编制适合该校的教学大纲，较系统地讲解国内外临终护理的发展、现状及相关专业护理知识，增加临终护理技术、症状与疼痛的控制，以及与患者的沟通与人文关怀和有关伦理与法律相关内容[10]，将授课内容由生涩的知识点进行叙事处理，转变为一个个富含感情的故事，将临终患者的病例以叙事的形式进行描述，让护生感受临终患者、医务人员尤其是护理人员在护理过程中的感受，培养护生对临终护理的正确认识，提高护生对临终患者的照护水平及照护意愿。

2.2　改革授课方式，提高护生共情能力

由于临终护理的特殊性，受我国传统生死观念的影响，传统的授课方式只是让护生掌握相关的知识点，而对死亡恐惧的心理并未减少甚至加剧，使得护生不愿护理临终患者，更不愿专门从事临终护理工作。而叙事医学为改变这一现状提供了可能，在教学中，可根据授课内容的不同选择合适的授课方式，如基本概念可采用传统的讲授式授课方式，临终关怀的发展则通过背后的故事去追溯发展缘由，等。如通过美国Trudy Harris所著费方利所译的《当我们回到上帝怀里》一书所述的一个个故事了解当前国外临终关怀、临终护理的发展现状，通过“俞正声回复癌症患者家属秦岭的公开信”、松堂临终关怀院的变迁来了解我国临终关怀事业发展的任重道远。同时，可在教师讲述故事的同时请护生对身边故事进行陈述并引导护生进行课堂反思或课下写反思日志，如此，通过叙事的方式更容易让护生接受所传授的内容，引导护生反思，有利于护生对相关内容的深度思考，提高其对临终患者及家属的共情能力及护理的责任意识。

2.3　进行叙事教学资源开发，扩宽护生知识面

随着数字化校园的不断发展，网络教学作为一种重要的教学手段逐渐被发展并壮大起来[11]。由于不同课程的临终护理学时有限、内容重复，护生缺乏相关的临终护理知识[12]，因此，进行临终护理课程资源开发对拓宽护生的知识面具有重要意义。在进行资源开发的过程中，引入叙事医学教育概念，注重叙事资源的开发，可将资源开发分为基本资源和拓展资源。基本资源中可设立以下几个模块：模块一：死亡如此多情，可用相关文学及影视作品进行死亡教育；模块二：临终关怀的传奇历程，可用记叙的形式讲述临终关怀的发展历程；模块三：临终护理记事，收集国内外文学作品及相关专业著作中临终护理的叙事材料，以及护理人员在护理临终患者的平行护理记录、护士日志，等；模块四：我国临终关怀/护理发展实况，提供我国临终关怀/护理发展的第一手资料；模块五：我的临终护理故事，护生可将在学校学习中的反思日志、临床实习过程中平行护理记录进行上传和分享。在不同的模块中设立基本资源条目：课件、微课视频、文献阅读，等，将不同的资源进行分类整理，有利于护生分类学习和总结。在拓展资源中可将新闻报道、宣传资料、文学作品、影视作品等叙事资料对基本资源进行拓展和补充，并适时更新，有利于护生对临终关怀的感性认识，加强护生对临终关怀事业的责任意识和时代使命感。在资源开发的过程中，应根据学校及护生实际情况开发适宜的资源，适时进行内容更新和管理，力争以护生容易接受的方式提供护生需要的、内容全面的临终护理资源。

2.4　进行工学结合，强化护生实践能力

护生对临终关怀的概念和宗旨有一定的了解，但临终关怀的意识淡薄，缺乏临终护理知识和技能[13]。临终护理理论性、实践性较强，在学习理论知识的同时，根据自身院校的实际情况设置不同主题的教学实践活动，如成立临终关怀志愿者组织，对志愿加入的护生采取情境模拟、生命故事个案讲述法等叙事手段进行培训，改变护生对死亡的忌讳态度，并定期组织护生参与志愿者活动，培养护生倾听患者及与患者共情的能力，并为临终患者适当提供帮助，在实践中提高护生对临终护理事业的认可度；亦可以有计划地组织护生到临终关怀病房、临终关怀机构等进行护理实践活动[14]，在经过叙事医学教育培训过的带教教师的指导下进行临终护理实践，学习和巩固相关专业知识，尤其在实践过程中，带教教师与任课教师共同指导护生书写平行护理病历，即用日常用语书写对患者疾病体验的思考、对自己在护理过程所承受和经历种种的审视等，并与学生、教师进行朗读交流，让护生懂得患者的真实遭遇，并清晰地审视自己在实践活动中的心路历程[4]，以及书写反思日志，即记录护理过程中患者的故事及人文观察与反应，即通过为患者做治疗或护理，观察、倾听患者叙事，从中反思自己的行为及对患者的影响，当再次面对患者的时候，能想象患者的境遇、理解他们的痛苦、深入患者的内心世界，产生共情，彼此产生信任与关爱[15]。这样对实践活动进行反思，可提高护生的叙事能力和共情能力，坚定护生从事临终护理的责任意识。

在我国建立临终护理相关课程体系，对临终护理教学进行叙事改革，提高护生对临终护理的职业认同感，使之能为患者及家属提供以人为本的护理是临终护理课程改革发展的趋势之一。但叙事医学在临终护理教育改革中的研究尚为缺乏，各校可根据自身实际情况进行改革探索，为我国临终关怀事业的发展培养优秀的护理人才。

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