“精准医学”模式下肿瘤学研究生培养途径的探讨

史俊林

广西医科大学转化医学研究中心， 南宁　530021

恶性肿瘤是世界范围内公共卫生健康的难题，且发病率和死亡率逐年上升，给社会带来了沉重的负担。在中国，恶性肿瘤已经成为第一大死亡原因[1-2]。随着基因组学突飞猛进的发展，美国前总统奥巴马在2015年推出“精准医学计划”。精准医学不仅体现了医学科学的发展趋势，也代表了临床实践的发展方向，必将在未来大有作为。而肿瘤学则是精准医学的重要应用领域，癌症治疗是精准医学的短期目标。国内外均已启动“精准医学”背景下的科研部署和人才储备[3-4]。文章就肿瘤方向研究生的精准化培养进行总结和探索。

1　肿瘤研究生精准化思维培养的重要性

在过去的肿瘤治疗中，往往是根据肿瘤的病理分型来进行治疗方案的确定，而这些治疗所达到的效果却不尽相同：有些患者从中受益，而有些患者不仅不能受益，反而导致病情快速发展，加速了患者的疾病进程，并给患者的家庭带来了沉重的经济负担。精准医学是指：运用最先进的分子谱建立临床—病理指标，根据每个患者的需求，精确制定诊断、预测和治疗方案[5]。肿瘤分子病理证明，肿瘤(特别是恶性肿瘤)是一类分子水平高度特异性疾病，同一传统病理诊断的肿瘤可能有多种不同的分子分型。因而肿瘤的诊断和治疗最需要个体化及精准化。精准医疗是生物学技术与医疗技术的一次大融合，因此急需大量了解遗传学知识、生物学技术的临床人才，并建立完善的临床培训体系[6]。作为精准化医学的重要应用领域，肿瘤学研究生的培养则异常重要。

2　精准化模式下肿瘤研究生培养的可行途径

2.1　精准化肿瘤学课程教学

精准化的肿瘤学课程设置是肿瘤教学的重要组成部分。扎实的精准化肿瘤理论学习平台是做好精准化肿瘤教学的基础。传统的肿瘤学课程主要包括分子生物学、统计学、免疫学、病理学等，课程设置缺乏精简准确的特点及有效的组织。精准医学的实施将改变原有的医学教育资源配置。在保留原有课程的基础上，引入遗传学、生物信息技术和基因测序技术等现代生物学科，并对这些课程进行精简和融合，以高效地将课程教学引入到精准化目标上[7]。此外，在教学中还应引入精准化肿瘤学相关的最新研究成果以及治疗案例，以激发学生的学习兴趣，帮助学生建立精准化的肿瘤研究及诊疗思维。为研究生的精准化肿瘤学科学研究及临床实践打下坚实的基础[8]。

2.2　精准化肿瘤学科学研究

转化医学的兴起要求基础医学与临床医学的交互统一。即将临床中遇到的问题，及时反馈到实验室，实验室研究获得的成果，迅速有效地应用于临床。科学研究和临床实践将更紧密地结合在一起。转化医学是实现精准医学的必由之路。肿瘤学研究生科学研究精准化的实现将通过以下几种方式进行：

①组织文献学习及讨论，激励学生的科研兴趣。每周进行一次文献学习讨论会，每位学生轮流进行肿瘤学领域最新研究成果的文献介绍。同时各研究人员针对文献中的科研问题进行提问及讨论。该方法可以激励学生阅读文献并深入挖掘文献的兴趣[9]。

②定期召开学术会议，邀请肿瘤领域在精准化研究方面取得一定成果的科学家与学生进行学术交流，同时，安排学生参加国际及国内肿瘤学精准化学术会议。这些不仅能够让学生了解相关领域内科学研究的最新进展，开拓眼界，还能够让他们了解科学家的科研经历，起到激励作用。

③精准化肿瘤科研课题的设计与实施。结合临床病例，与学生积极讨论其可能的发病机制，引导学生深入思考，联系基础医学理论，调动学生科研思路和深入挖掘的积极性。同时结合已有的实验基础，师生共同探讨，深入分析，设计出既能够解决临床问题，又有科学理论依据的精准化肿瘤科研课题，并就所设计的科研课题实施实验计划。在实验计划的实施过程中，充分发挥导师和学生的互动作用，每周就实验的进展情况及下一步实验计划进行讨论，及时解决科研课题实施过程中可能存在的问题。

④重视研究生团队和合作精神的培养。以课题组为单位进行科学研究，课题组各成员相互渗透，共同研究，定期进行实验进展的汇报，并提出目前的困难，团队成员互相探讨解决，以求培养团队互助合作的关系[10-11]。

2.3　精准化肿瘤学临床实践

肿瘤学是一门实践性很强的学科，让学生尽可能早接触临床。可以教学查房、临床案例讨论、临床专题座谈等临床教学模式帮助学生了解科学家和医师如何提出有意义的问题，培养其提出临床问题的能力。临床教学实践阶段使得学生把自己学到的理论知识向实践转化，达到了临床理论与实践有机结合的重要教学目标。

如今肿瘤的治疗已不仅仅局限于传统的手术及放化疗，分子靶向治疗、肿瘤免疫治疗等都实现了肿瘤的精准化治疗，并且取得了令人信服的临床治疗效果。分子靶向治疗避免了患者通过以身试药的方式选择治疗方案，其被称为“生物导弹”，具有目标准确，适应证广，副作用少，高效并选择性杀伤肿瘤细胞的特点；肿瘤免疫治疗，包括免疫检查点抑制剂疗法，个体化肿瘤疫苗，过继性细胞治疗等精准免疫治疗，其可诱导持久的临床反应，没有典型的耐药性和自身免疫毒性。这些逐渐渗透的肿瘤精准化治疗方法都需要学生在临床的实践中逐渐了解并掌握[12-14]。

①教学查房：选择好典型的适用于分子靶向治疗、免疫治疗等精准治疗手段的临床肿瘤病例。查阅病例，对患者的病情及临床实习生的学习需求进行评估，确定查房的目的并写好教案。预留1～3天时间给学生复习相关知识、查阅文献等，为更好地掌握精准治疗手段做好铺垫。由学生汇报病史后进入病房，对患者进行重点查体，在此过程中，要引导学生查重点，讲解查体的正确方法并作好示范，能够发现重要的阳性体征并分析其临床意义。之后就查房目的提出问题，引导学生分析讨论以解决临床实际问题。最后结合教学目标，总结学习内容与收获并布置思考题。

②临床案例讨论：定期开展临床案例讨论，组织科室主任、副主任及各级医师、进修医师、实习医师全程参与。选择适合运用精准治疗的案例，由主管医师进行病例的详细汇报，并展示患者已做的各项检查及结果，各级医师发表自己对疾病诊断、治疗方面的意见和建议。讨论结束后由带教教师与学生再次讨论，带教教师解答学生的疑问。此过程既能够完善关于精准医学的医护人员再教育，同时又能够帮助学生更系统地学习精准医学，巩固基础知识，得到一个查漏补缺的机会。在讨论过程中形成正确的临床思维，掌握在今后遇到类似病例后如何系统地进行医治。

③临床专题座谈：鼓励学生积极参加以精准医学为专题的临床座谈。邀请精准医学领域内相关的科研及临床专家进行讲学，号召相关医师、学者共同参与，鼓励学生在此过程中多提问，并在会后多与专家进行交流学习。该过程能够使得科研和临床人员密切交流，达到疾病在科研和临床之间的相互转化，从而提升肿瘤学研究生的精准思维以及相关疾病的诊断医治能力。

此外，精准医学对肿瘤患者的治疗同样重视社会、心理等影响因素。研究表明，肿瘤的发生发展与社会心理因素密不可分，强调心理干预，将心理治疗作为整体医疗的一部分，可使癌症患者的生存期得到有效延长[15-16]。肿瘤学研究生在临床实践中需要了解和体会患者的心理状况，给予适当的心理干预，帮助患者建立信心也是肿瘤精准治疗的重要组成部分。

精准医学的提出将转化医学推到了一个新的高度，并带来了医疗领域的新突破。精准医学强调个体化治疗，运用分子病理学、遗传学、基因测序、生物信息学等建立更加精准的肿瘤诊断系统，采取有针对性的分子靶向治疗、免疫治疗及心理干预等精准治疗手段提高肿瘤患者的生存期及生存质量。现代医学的发展明确了当前医学研究生培养的定位，在精准医学大背景下，以课程学习为基础，将科研培养与临床教学相互融汇，培养更多高素质的医学人才，才能满足现代肿瘤学发展需求。

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