孙晓娜辨证治疗幽门螺杆菌感染相关性胃炎经验

王春辉孙晓娜毛俊青

（1 河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002；2 河南省中医院肝胆脾胃病科，河南 郑州 450002）

幽门螺杆菌（H.pylori，简称Hp）是一种定植于胃黏膜的微需氧革兰阴性杆菌，在世界范围内的感染率超过50%。而我国是Hp感染率较高的国家，平均总感染率达56.22%[1]。循证医学表明，胃炎、胃溃疡、胃癌与Hp感染关系密切。根除Hp的治疗，能够增强胃黏膜的保护，改善胃内环境，调整紊乱的胃肠消化功能，临床症状能够明显改善。但是随着抗生素的滥用，临床经常遇到Hp根除率降低、耐药性增高及复发率高的问题。资料表明，通过中医辨证，可以明显提升Hp根除率、降低耐药性及复发率等。孙晓娜教授行医近30载，治疗Hp相关性胃炎疗效显著。笔者有幸师从孙老学习，受益良多，现将孙老辨证论治Hp相关性胃炎的经验总结如下。

1 病因病机

Hp相关性胃炎常见的临床症状：胃痛、饱胀、反酸烧心、嗳气呃逆、口干口臭等，根据症状可归属于中医“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等病证范畴。孙师认为本病的病因无外乎素体脾虚、饮食不节、外感六淫、内伤七情等方面，而脾胃虚弱是本病发生的基础。素体脾虚、饮食不节、外感六淫、内伤七情等诸多致病因素作用于脾胃，脾胃受损，纳运失常，升降失司。脾胃失于健运，聚湿生痰，湿热蕴结中焦，气机阻滞不畅，不通则痛。脾胃失于健运，日久化火伤阴，脉络瘀阻或长期忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃。本病的病位在胃，与肝脾关系密切。肝属木，为刚脏，性喜调达而主疏泄，胃属土，喜润而主受纳，肝胃之间，木土相克。若忧思恼怒，肝气郁结，易于横逆犯胃，以致中焦气机不利。脾脏胃腑互为表里，同居中焦，生理上共主气机升降，病理上脾胃相涉。孙师将Hp相关性胃炎分为脾虚、湿热、气郁、血瘀四个临床证型。

2 辨证论治

2.1 健脾益气 适用于脾胃虚弱，胃失和降。主要表现为胃脘隐痛、喜按喜暖、食后胀满，纳呆少食、大便稀溏、神疲乏力，舌质淡有齿痕、苔薄白、脉沉细等。方用香砂六君子汤加味。方中党参补脾益气，为主药；白术苦温，茯苓甘淡，二者同用，加强益气助运之力；陈皮能散、能燥、能和，为脾胃宣通疏利之要药，配以木香，加强理气健脾和胃之功；清半夏燥湿化痰，砂仁健脾化湿，两者合用助脾运化；炙甘草甘温益气，助诸药以健脾益气。现代研究[2]已证实其中的香砂六君子汤有提高免疫力的功效，可增强胃黏膜的屏障保护功能。

2.2 清热化湿 适用于湿热蕴结，中焦失司。临床常见胃脘痞闷或胀痛、胃部灼热，口苦、口臭，恶心、呕吐，大便不畅或泄泻，舌质红，苔黄厚而腻，脉弦滑数。方用半夏泻心汤加味。孙师认为Hp感染当属中医“邪气”范畴，脾胃湿热患者中Hp感染率最高，可能与脾胃湿热为Hp感染提供了有利的生长繁殖环境密切相关。清半夏性温味辛，具有和胃降逆、燥湿散结的作用；黄芩、黄连性寒味苦，具有燥湿清热之功效。姜成等[3]在体外实验中发现，黄连对Hp的抑菌浓度值最小，抑菌作用强。说明了在半夏泻心汤中黄连的抑菌作用是值得肯定的。干姜可散寒温中；甘草、党参味甘性平，具有益胃生津、健脾益气之功效[4]。诸药合用，共奏清热化湿，调气畅中之功效。吴忠祥等[5]通过小鼠实验发现半夏泻心汤可降低Hp感染小鼠血清IFN-γ含量，调节细胞免疫保护胃黏膜，从而得出半夏泻心汤治疗Hp相关性胃病的结论。

2.3 疏肝理脾 适用于肝气郁结，横逆犯脾。临床症见胃脘胀满或胀痛，情绪因素可诱发或加重，可伴胁肋胀痛嗳气、嘈杂、反酸、胸闷、食少、大便不调、心烦易怒、睡眠差、舌红、苔薄黄、脉弦。方用柴胡疏肝散加减。孙老在治疗Hp相关性胃炎时常提醒笔者，Hp反复感染患者，经常有肝气瘀结之证。故健脾不忘疏肝，调肝不忘实脾，木土同治。方中柴胡疏肝解郁为君药；香附理气疏肝，助柴胡以解肝郁；川芎、白芍行气活血而止痛，助柴胡以解肝经之郁滞，二药相合，增其行气止痛之功，为臣药；陈皮、枳壳理气行滞；芍药、甘草养血柔肝、缓急止痛，为佐药；炙甘草兼调诸药，亦为使药。诸药合用，共奏疏肝行气、健脾和胃，使肝气平、脾气健、胃气和。刘承伟[6]用柴胡疏肝散加减治疗Hp阳性慢性萎缩性胃炎56例，有效率达92.86%。

2.4 活血化瘀 适用于湿热日久，气滞血瘀。此型可见胃脘刺痛，痛处拒按，痛有定处，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，面色暗滞，脉弦涩。方用丹参饮合失笑散加减。孙师认为临床上Hp感染的胃炎患者，病情容易反复，日久耗伤气血，瘀血生毒，是产生Hp的因素之一。湿性重浊黏滞，易阻滞气机；热邪燔灼炎上，易伤津耗气。湿热胶着日久，内阻气机，气血运行不畅进而出现气滞血瘀的病理特点。方中丹参、蒲黄、五灵脂活血散瘀止痛；檀香，砂仁行气和胃。刘江龙[7]发现失笑散加痛泻要方加味治疗Hp感染性胃炎在临床症状、根除Hp率、胃镜检查上，疗效胜过西药三联法 (克拉霉素、阿莫西林、奥美拉唑)。

3 医案举隅

赵某，男，35岁。2017年11月2日来就诊。主诉：胃脘部胀满反复发作半年余，加重1周。患者平素偏嗜辛辣。半前因过量饮酒后出现胃脘部胀满不适，2017年5月曾于当地医院就诊，作胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎伴糜烂”，胃镜下尿素酶试验+，并行根除Hp三联疗法和抑酸治疗，症状反复。1周前因同事聚会后症状再发加重，遂至我院门诊。现症见：自觉胃脘胀满，偶有隐痛，进食辛辣油腻、生冷之物后症状加重，纳差食少，晨起刷牙恶心，睡眠尚可，大便不爽，小便正常。查体：胃脘按之不痛，舌体胖大，舌边尖红，苔厚腻、黄白相间，脉弦滑。辅助检查：C13呼气试验：阳性，数值6.5。孙师指出：患者平素偏嗜辛辣，湿热蕴结脾胃，损伤中焦脾胃，脾胃升降失常。故有心下痞满，且满而不痛、纳差、干呕等症。拟半夏泻心汤加减以寒热平调，消痞散结。处方：姜半夏10 g，黄连6 g，干姜6 g，黄芩10 g，党参10 g，姜竹茹10 g，白术15 g，木香9 g，厚朴10 g，甘草10 g，大枣5枚。15剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。嘱患者清淡饮食，减少外出就餐机会；餐具高温消毒，单独存放；牙刷半月更换1次。复诊患者述症状大减，偶有泛酸、烧心，故守上方加煅瓦楞子30 g，海螵蛸15 g，继服20剂，症状全无，随访半年未述不适。

4 结语

孙教授认为，Hp与胃炎、胃溃疡、胃癌的发生关系确切。根除Hp感染，对阻止其向胃癌发展临床意义重大，单纯的三联疗法或者四联疗法对Hp相关性胃炎性的急性期，疗效尚可，但随着抗生素的滥用、细菌的耐药，使得三联或者四联疗法效果往往欠佳。孙师指出：Hp可归属“邪气”范畴，病因繁多，病机复杂，在临床实际工作中将Hp相关性胃炎辨证论治，以健脾益气、清热化湿、疏肝理脾、活血化瘀等治法，对改善症状、Hp根除率及复发率上效果远远优于单纯西药。在临床实际工作上一定要分清标本、虚实，辨病辨证相结合，方能事半功倍，取得较好疗效。

[1]张万岱，胡伏莲，萧树东，等.中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查[J].现代消化及介入诊疗，2010，15(5):265-270.

[2]傅智敏，朱曙东.香砂六君子汤对大鼠急性胃黏膜损伤的保护作用[J].浙江中医学院学报，2000，24(4):52.

[3]姜成，鄢春锦，刘蔚雯，等.15味中药抑制幽门螺杆菌的体外试验[J].福建中医学院学报，2003，13(6):30-32.

[4]王艳芳，张秀芬.半夏泻心汤配合西药治疗慢性非萎缩性胃炎80例[J].陕西中医，2010，31(9):1132-1133.

[5]吴忠祥，贺龙刚，谭达全，等.半夏泻心汤及其拆方对Hp感染小鼠胃黏膜保护作用的研究[J].湖南中医药大学学报，2010，30(5)：23-25.

[6]刘承伟.柴胡疏肝散加减治疗Hp阳性慢性萎缩性胃炎56例[J].吉林中医药，2001(3):7-8.

[7]刘江龙，刘娟萍，郭红莲.失笑散加痛泻要方加味治疗幽门螺杆菌感染性胃病疗效观察[J].中国现代药物应用，2014，8(16):154-155.