从“勿令九窍闭塞”探讨张仲景通腑思想的应用

盛国法

（郑州中医骨伤病医院中医内科，河南 郑州 450016）

“勿令九窍闭塞”出自《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》，是张仲景防病、治病的重要法则。通腑理论源于《内经》，依据“六腑以通为用，以降为顺”，历代医家习惯于将通腑指代为泻下大肠实邪的方法[1]。但《金匮要略》中对于杂病的诊治从人体脏腑经络的整体性出发，强调气血以通为顺，人体元真通畅为正常人的标准，对于疾病的预防和治疗又提出“勿令九窍闭塞”，且立法用药涉及通腑思想之处颇多，应用范围更广，本文将对该书中通腑思想的应用进行探讨，为其在临床杂病的治疗提供参考。

1 “勿令九窍闭塞”是张仲景防病治病的重要法则

“九窍”所指的概念，现代多数医家认为“九窍”是指目、耳、鼻、口及前后二阴，认为是人体沟通上下内外，气机出入升降的门户，但不同时代医家有不同解释。“九窍”源于《素问·生气通天论》[2]：“天地之间，六合之内，其气九州，九窍、五脏、十二节，皆通乎天气”“故圣人传精神，服天气而通神明”。同时也提出了九窍闭塞不通对人体气血、阴阳、脏腑的影响，如“失之，则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也”“阴不胜其阳，则脉流薄实，并乃狂；阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”。《难经·三十七难》[3]亦有关于九窍的描述：“五脏不和，则九窍不通；六腑不和，则留结为痈”。《内经》和《难经》关于九窍的理论，说明了九窍与五脏六腑之间存在着的生理和病理的联系，张仲景在其理论的基础上提出了“勿令九窍闭塞”的预防和治疗思想，且贯穿《金匮要略》中杂病辨治的各个方面，因此有医家认为仲景所言的“九窍”不单是指鼻、耳、眼等狭义“九窍”，而是指遍布人体上、下、内、外、经络、脏腑、四肢百骸，具有特殊功能的“门、孔、穴、空、关、隙、府、隧、道、焦”等窍隙组织，人体通过这些窍隙组织的开合而启闭，保持着机体的“元真之气”的畅通协调[4]。人体是一个整体，五脏元真之气以通为顺，巧妙运用通腑既可以去除闭塞九窍之邪气，又有助于引动人体气血的运行。因此，从“勿令九窍闭塞”探讨《金匮要略》中杂病通腑思想的应用，有助于更深层次理解张仲景防病、治病的法则。

2 《金匮要略》中通腑思想的应用探讨

张仲景在《金匮要略》中多处用到通腑思想，涉及“八法”中的下法、汗法、清法、消法、吐法、补法等多种治疗方法，通过对积滞、瘀血、水饮、湿热等病邪的去除，使得人体九窍闭塞得除，五脏元真通畅，达到预防和治愈疾病的目的。

2.1 通腑导滞 《金匮要略》中张仲景根据不同的病证，创立了不同的通腑方剂，腑气不通，邪无出路，气机郁滞，应用下法使闭塞邪气有出路，同时通过泻浊引动人体脏腑气机运行。大承气汤出自《伤寒论》，在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中也有记载：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”[5]，大黄荡涤肠胃，逐实泻热，芒硝软坚润燥，厚朴、枳实行气散结，三药共同峻下荡涤腑实。在《金匮要略》中张仲景在痉病、腹满、宿食、实热下利、产后实热瘀结腹痛五处应用大承气汤，泄浊通窍，使脏腑气血运行通畅。此外仲景还应用温下之大黄附子汤，应用附片、细辛散寒通经止痛，大黄泻下通腑，去除闭塞的寒实之邪。又有小承气汤、十枣汤，以及治疗脾约的麻子仁丸等，张仲景在通腑导滞时不局限于苦寒，根据外邪入里、宿食郁滞化热、燥屎内结等，阻碍五脏元真之气运行等病机，灵活运用寒下、温下、峻下、缓下、润下等多种方法，丰富了通腑导滞的应用理论。

2.2 上病下治 张仲景在应用脏腑经络辨证的同时，重视整体性，在治疗上巧用通腑思想来泻热、散瘀、祛痰，起到上病下治的效果。中风篇中按照病情分为“在络、在经、入腑、入脏”四个阶段，邪气由经络深入于腑，腑失输泄，浊气上扰影响神志。“盖神藏于脏，而通于腑；腑病则神窒于内”[6]，因而腑气不通，气血逆乱，邪热内蕴上扰心神或灼津为痰蒙蔽清窍，而出现不识人等神志症状。在中风治疗中“风引汤”应用大黄为主药荡涤肠胃，泻内实之热，使风动得以平息。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》中有“产后七八日……不大便，烦躁发热，切脉微实……日晡时烦躁者，不食，食则谵语……宜大承气汤主之”，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中“下利谵语者……小承气汤主之”等，通过通导大肠腑实治疗烦躁、谵语等神志病变。腑气不通，易阻碍气机，瘀热又易耗津，使脑窍失于濡养，而导致神志错乱。有医家临床观察发现，对急性脑血管病一周内出现大便秘结、腹胀、口苦、苔黄燥等中脏腑者，为腑气不通、邪热内蕴所致[7]。若及时应用通腑法，使秽毒之邪下泄，气机闭塞可通，腑气通畅，可使中焦气机升降正常，从而间接调理逆乱之血。胡建芳等[8]将通腑法和玄府理论相结合应用于中风病的研究，提高中风病的临床疗效和中医理论的创新及现代化。“瓜蒌薤白三方”是张仲景治疗胸痹的主方，薤白、瓜蒌是治疗胸痹要药，而在《中华人民共和国药典》中记载薤白可通阳散结，行气导滞；瓜蒌既可宽胸散结，又可润肠通便。胸痹为上焦阳虚，下焦阴寒水饮等上逆痹阻不通所致，经过薤白瓜蒌散结通腑降气，引动阴寒水饮向下，使人体气机通畅。此上病下治之法为后世治疗中风、健忘、失眠等精神神志疾病和心脑血管疾病理论的发展奠定了基础。

2.3 理血祛瘀 《金匮要略》中有“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”，即通过攻下瘀血法，使闭塞之瘀血去而热无所附。仲景在治疗瘀血证多用大黄，大黄本身既可活血逐瘀，又有通降阳明肠腑作用。通腑浊气下降，可引血下行，腑气以通为畅，通腑可使全身气机升降归于正常，血随气行，瘀随气散，祛瘀达络，使气血运行通畅，起到理气理血作用。在治疗虚劳干血时用大黄虫丸，大黄活血逐瘀通便，杏仁理气润燥通便，既可助虫、桃仁、水蛭、虻虫、蛴螬、干漆破血化瘀之功，又可使腑气得通，推动气血运行，共同起到理血祛瘀的作用。同时，通腑逐瘀泻热，可防止瘀而化热，热邪耗血动血。同理张仲景在产后腹痛应用下瘀血汤，也以大黄为主药，又加桃仁活血化瘀、润燥通便，助虫破血逐瘀；治疗水血互结血室的大黄甘遂汤，治疗瘀热内结经水不利的抵当汤，都用通腑思想助理血逐瘀。

2.4 逐水消痰饮 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中仲景多用通腑思想来助逐水祛痰消饮。痰饮为阴邪，易阻滞气机，又易闭塞人体的机窍，肺与大肠相表里，肺主水通调水道，腑气通利，既能助痰饮出又能使上下气机通畅。如肠间饮结成实，气机壅滞者用己椒苈黄丸，方中用防己、椒目和葶苈从小便利水，同时用大黄泻饮实，葶苈泄肺气利大肠，通过前后分消共同逐水消痰饮[9]。“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”，饮邪停于胸膈，壅滞肺气，方中大黄泻下通腑，枳实破气通腑，厚朴行气除满，通过行气导滞，使气机引动胸中饮邪下行。饮流胁下，气机阻滞者，用十枣汤。甘遂、芫花和大蓟合用攻逐峻下，使腑气通利，引邪外出。留饮邪实者，仲景又用甘遂半夏汤，增强峻下利水之力，攻逐留饮。通腑推动气机，引饮邪下行，可使饮邪有出路，有助于饮邪的消除，上下之气血运行通畅，津液输布正常。

2.5 助泻热退黄 黄疸发病，瘀热郁积，湿热邪气溢于于血分，熏蒸体表发黄。《金匮要略》中治疗湿热黄疸的代表方剂茵陈蒿汤，方中用大黄既可引瘀热下行，又可通肠胃泻湿热[10]。而其他治疗黄疸的方剂中栀子大黄汤用大黄和枳实上下分消，除腑实于中，大黄硝石汤中亦用大黄和硝石通腑泻下瘀热。瘀与郁相通，湿热郁积于气分，瘀滞于血分，大黄与栀子相配，既可达气分除烦开郁，又可达血分泻热散瘀。因此仲景在治疗黄疸时，通过应用通腑思想，从根本上利湿泻热退黄。

另外，仲景在湿病治疗应用麻黄加术汤和麻杏苡甘汤，既有麻黄宣肺发汗，又有杏仁利气，助通泄之用，共同达到发汗祛湿的目的。在太阳中暍病中应用瓜蒂能吐能下，去除头面四肢郁闭水气，使水去而暑无所依，使暑湿俱去。通腑思想不仅用于实证，亦可用于虚证，如在阴吹的治疗仲景应用猪膏发煎补充胃中津液不足，使津液充足输布正常，浊气重新归旧路[11]。

综上所述，仲景在“勿令九窍闭塞”的指导下，多次巧妙恰当地应用通腑思想，涉及“八法”中的下法、汗法、清法、消法、吐法、补法等多种治疗方法，使闭塞在人体机窍的积滞、瘀血、痰饮、湿热等邪气去有出路，气机通畅，窍闭得通，又可使气血正常运行，助驱邪外出。因此，在应用通腑思想时应当灵活，还应注重祛邪不伤正。