李丽萍主任医师治疗糖尿病胃轻瘫验案举隅

周 铭 韩文娟 王久玉

（河北省保定市中医院/糖尿病医院六病区，河北 保定 071000）

40年来，随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成一个流行病，患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%[1]。糖尿病胃轻瘫是糖尿病消化系统自主神经病变常见的症状。糖尿病患者，如呕吐宿食、空腹时腹部有振水音。体检可见胃区胀满，可闻及振水音，即可疑诊糖尿病胃轻瘫。胃肠钡餐检查时，钡剂在4 h后仍存留50%，或6 h后仍未排空；胃镜检查见胃腔大量宿食潴留均为本病之佐证；核医学相关技术测定胃排空可进一步诊断。应注意与器质性胃潴留鉴别。典型症状为腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻，症状通常在餐后较为严重[2]。目前，糖尿病胃轻瘫的发病机制尚未完全阐明，探讨最多的发病原因主要包括自主神经病变、平滑肌变性、胃黏膜微血管病变、高血糖直接抑制消化道的运动和糖尿病所致胃肠激素失调；诸多因素造成胃体、胃窦运动低下，胃节律失常，不协调的胃窦、幽门、十二指肠运动及幽门痉挛，从而使胃内食物进入十二指肠受阻，使胃排空时间延长，使得胃内液体和团体食物潴留，因而出现早饱、上腹疼痛，恶心、呕吐、腹胀等症状。中医文献中无糖尿病胃轻瘫的病名，多根据其主要临床症状归入“痞满”“呕吐”“反胃”“嘈杂”等范畴[3]。

李丽萍主任医师对糖尿病胃轻瘫的诊治有自己独特的理解、应用与很好的疗效。糖尿病胃轻瘫的中药治疗是在检查、化验排除器质性胃病，并结合胃动力等检查确诊后使用。糖尿病患者由于饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃；或因忧思、劳倦伤脾，导致脾气虚弱，健运失职，水湿内停，聚湿成痰；痰瘀热等滞于胃脘而生痞满，结于肠道则致便秘或泄泻。李主任在临床工作中中医辨证属脾胃虚弱的常常选用香砂六君子汤合枳术汤加减治疗，属寒热错杂者常常选用半夏泻心汤合枳术汤加减治疗。现有两个典型病例分享给大家。

案1患者男性，47岁，于2012年11月5日初诊，糖尿病史9年，目前应用胰岛素治疗，最近一年间断出现胃胀、纳差，近半月症状加重。刻下症：胃脘痞满，时有嗳气，不思饮食，恶心欲吐，大便稍干。舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。面色少华，形体消瘦，言语无力。理化检查未见明显异常。予半夏泻心汤合枳术汤加减治疗。药物组成：清半夏10 g，黄连10 g，黄芩10 g，党参10 g，炒枳实15 g，炒白术15 g，旋复花15 g，代赭石15 g，苏梗10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，生姜5片，水煎服。日1剂，共5剂。患者服药5剂后腹胀、恶心欲吐症状明显好转，未继续服药，症状再度加重，腹胀、恶心欲吐，不能进食，4日无大便。11月14日复诊。加酒军6 g。后以此方加减共用药四周，腹胀、嗳气等症状消失，饮食、大便正常。

案2患者男性，53岁。糖尿病10年，胃胀、烧心、泛酸1个月。现诺和龙1 mg口服3/日，血糖稳定。刻下症：胃胀，大便先干后稀，日1次，烧心、泛酸。舌质红、苔白腻，脉弦滑。胃镜检查：禁食1晚，胃腔内存在残留物，而未发现结构性梗阻。予香砂六君子汤合枳术汤加减治疗。药物组成：党参10 g，黄芪30 g，茯苓10 g，白术15 g，香附10 g，砂仁5 g（后下），黄连10 g，蒲公英30 g，浙贝母15 g，乌贼骨15 g，丹参30 g，枳实15 g，葛根30 g，焦四仙各15 g，陈皮6 g，炙甘草6 g。水煎服，日1剂，共14剂。上方加减化裁，继服28剂后，胃胀，烧心等症状消失。

总结：李东垣在《脾胃论》中曰：“呕吐哕皆属肝胃虚弱，或寒热所侵，或饮食所伤，致气上逆而食不得下”；糖尿病胃轻瘫证属本虚标实，由消渴日久，耗伤脾胃之气。脾胃虚弱，运化无力，升降失调，胃失和降而致[4]。消渴患者多有饮食不节史，如甘肥之偏嗜，酒醴之恣啖，致脾胃受困，湿浊中阻；病程日久患者多心情不畅，肝郁气滞，肝气亦可犯胃；初病时多责之胃热肺燥，频投清热泻火、滋阴润燥之剂，致脾胃屡遭戕害，中气不足，都进一步影响了脾胃升降健运之职。

半夏泻心汤是张仲景的经典名方，它源于《伤寒论》154条：但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。《金匮要略》呕吐哕下利篇：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。吴昆《医方考》卷一：“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之。伤寒自表入里，……若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不变而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热；已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”可见半夏泻心汤是治疗痞证的，是因脾胃升降失职，寒热错杂之邪阻遏中焦所致，以心下痞满不痛，呕吐，肠鸣为辨证要点。治法：和中降逆消痞。组成：半夏半升、黄芩三两、干姜三两、人参三两、黄连一两、大枣12枚、炙甘草三两。方中既用黄连苦寒泄热，又用姜、夏辛温散寒，更佐以人参、甘草、大枣补益脾胃。为辛开苦降，寒温互用，阴阳并调之剂，能够恢复中焦升降，消除痞满。本方为治疗中气虚弱，寒热错杂，升降失常而致肠胃不和的常用方；又是体现调和寒热，辛开苦降治法的代表方。临床应用以心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄为辨证要点。

香砂六君子汤来源《古今名医方论》。功用：益气健脾，行气化痰。主治：脾胃气虚，痰阻气滞证。呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀痛，消瘦倦怠，或气虚肿满。组成：人参一钱、白术二钱、茯苓二钱、甘草十分、陈皮八分、半夏一钱、砂仁八分、木香七分、加生姜二钱，水煎服。用于治疗气虚痰饮，呕吐痞闷，脾胃不和，变生诸证者。 [集注]柯琴曰：经曰：壮者气行则愈，怯者着而为病，盖人在气交之中，因气而生，而生气总以胃气为本，若脾胃一有不和，则气便着滞，或痞闷哕呕，或生痰留饮，因而不思饮食，肌肉消瘦，诸证蜂起而形消气息矣，四君子气分之总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五藏，胃气既治，病安从来，然拨乱反正又不能无为而治，必举大行气之品以辅之。则补者不至泥而不行，故加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而痰饮可除也，加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而贲郁可开也，君得四辅则功力倍宣，四辅奉君则元气大振，相得而益彰矣。现代药理研究：香砂六君子汤能抑制胃黏膜瘀血、水肿等病理变化，减轻炎细胞浸润，减少上皮化生；能较好地拮抗胃黏膜的慢性损伤；促进胃液分泌，显著提高胃液游离酸度的排出量；增加已减少的胃窦C细胞，改善胃肠道的内分泌功能，还能调节细胞免疫及体液免疫功能。香砂六君子汤能抑制胃酸及胃蛋白酶分泌，有利于反流性胃炎的治疗；可延缓H+自胃腔向黏膜内的弥散，并阻止碳酸氢盐自上皮细胞表面向胃腔内的移行，从而保护胃黏膜，使其免受损伤。香砂六君子汤水煎液对胃黏膜出血有显著的治疗效果，对胃黏膜损伤有促进自愈的疗效，且呈时效关系，治疗作用快速、高效。

临床中患者常诉胃脘有东西坨着，不往下走。《金匮要略》水气病脉证并治篇说：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。所以一般应用半夏泻心汤合枳术汤。枳术汤由枳实、白术两味药组成，枳实苦泄消痞，降气破积；白术补气健脾化饮。临床呕吐明显者生姜易干姜，增强止呕效果；脾胃虚弱明显的，用枳壳易枳实。伴烧心泛酸者加乌贝散：乌贼骨30 g，浙贝母15 g。大便干结者加大黄、厚朴、火麻仁。兼胁胀者，加柴胡、白芍；幽门螺杆菌阳性者，加蒲公英30 g；瘀象明显者加丹参。