刘鸿恩辨病以虚为重的思想源流探析

莫 为 徐江雁

（河南中医药大学基础医学院，河南 郑州 450046）

刘鸿恩，清代医家，河南尉氏人。早年进士，中年辞官回乡，专研岐黄之术，于1880年著成《医门八法》一书共四卷传世。卷一论八法与疫病，卷二、三阐发杂病，卷四论妇、儿之病，合计七十六篇，十余万字。刘氏辨病重“虚、实”的思想贯穿全书，多数疾病是以“虚”为范畴来加以辨证论治。后人对该书评价道，其书论病恰当，方药精炼，医家每遇疑难杂证时，按方施治，都是药到病除，给予高度的赞赏。研究一个医家的学术思想，需要对其学术思想进行剖析，挖掘渊源，研究刘氏辨病重“虚”的学术思想也是一样，故笔者撰文抛砖引玉，以待高明。

1 刘鸿恩辨病重 “虚”思想简介

1.1 刘氏辨“虚”含义 “虚”指的是正气不足，是以正气虚损为主的一种病理情况。刘氏认为的“虚”多以气血匮乏有关，结合书中论“虚”的言论如《医门八法·自序》：“虚者，气血也”。《医门八法·虚实》：“心之所有者，气与血也，心血亏者有之，心气不足者有之，无实也”。可以推断出刘氏辨“虚”的内涵：气血是维系人体生命活动的根本。如果气血失调，就会影响到五脏“藏”的功能出现衰退，所以疾病表现多为“虚”。详说的话就是他辨“虚”着眼于从五脏的整体功能出发，注重对五脏的整体功能恢复的治疗。

1.2 刘氏辨“虚”理论应用 刘氏辨“虚”即围绕着五脏的整体功能辨析的思想，贯穿于他对“虚”的病因病机、辨证论治始终。刘氏辨病多重肝，他认为肝为五脏之贼，万病之源。书中对“虚”的辨识多数是通过对肝整体功能的辨析体现出来的。如《医门八法·虚实》：“肝亦无实证，肝之盛血，如笔之含墨，墨少则分岔，血少则肝张”，从病因病机角度阐明了肝“虚”证是由于肝藏血功能失调引起的。另如他在《疮证》篇说道：“凡手足厥逆、精神困倦、大便溏泻、小便清频，虚证也……其病全在肝，乃血之不足”，从临床表现叙述了肝失“藏”后疮证“虚”的证候。疾病多因五脏失“藏”而表现为“虚”，所以对于“虚”治疗应该从对五脏功能恢复入手。再如《医门八法·寒热》篇指出在肝藏血功能失常后，用乌梅滋阴补肝，恢复肝藏的整体功能效用最佳。乌梅性酸，酸甘敛阴。他于书中引《笔花医镜》之言强调：“乌梅，补肝之良将也”[1]。因他善用乌梅治肝，故在后世被尊为“乌梅先生”。

综上，刘氏将辨“虚”的思想应用在指导临床，效验非常。因此，阐明他辨“虚”渊源是非常重要。

2 刘鸿恩辨病重 “虚”的学术思想源流

2.1 五脏主“藏”，失“藏”多“虚” 刘氏辨“虚”是站在五脏的整体功能角度来辨识的，这一观点最早可追溯至《内经》，《内经》是所有中医学术思想的根。《内经》中对五脏整体功能做了阐发。从生理方面来说五脏主“藏”。《灵枢·本藏》有：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也”。因此病理上失“藏”多“虚”，《素问·通评虚实论》：“精气夺则虚”。

生理上五脏多主“藏”，深入分析原因有二。其一，气血是人体机能活动的前提。《素问》：“人之所有者，气与血也”。刘氏在《医门八法·阴阳》篇中引周敦颐的《太极图说》作了补充：“其在人身，则可以两言概之：曰血、曰气”。气血在人体内部是以精华存在，人体精气的化生离不开五脏的介入。如气的产生需要肺司呼吸、脾之运化、肾之摄纳等多个脏腑配合完成，血的生成也需要由心主血、脾主运化、肾主封藏的参与。五脏属阴，形似空腔，为化生后的精提供了贮藏的地方。其二，五脏贮藏的功能上到人体机能方面来讲是起到了调节人体精华物质、维持人体正常生理活动的作用。如《素问·五藏生成》中说到：“人卧血归于肝，肝受血而能视……指受血而能摄”[2]。故五脏多“藏”。

病理上当五脏失“藏”时，机体失去充养，多衰弱，故见虚证。《灵枢·本神》：“是故五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”。《医门八法·虚实》：“心之所有者，气与血也，心血亏者有之，心气不足者有之，无实也”。以上论述皆说明五脏整体的贮藏功能失调，导致疾病为亏虚的情况。

然五脏失藏又根于五脏的亏损，五脏的亏耗又多与气血缺少有关，而气血亏耗是多方面引起。如作息无规律，《素问·上古天真论》曰：“今时之人，以酒为浆，以妄为常……故半百而衰也”。或年老体衰，《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。刘氏在此基础上认为五脏虚衰具体原因是由久病成虚或气血充养无力等造成的。《医门八法·带下》：“盖人之以身，内而脏腑，外而肢体，凡系虚证，皆血亏也，血亏则肝亏，血藏失调也”。《医门八法·泄泻》：“有因泻而虚者，本患泻泄，愈泻愈虚，阴血亏损，中气下陷是也”。

综上，《内经》中五脏主“藏”，失“藏”多“虚”的阐述为刘氏辨“虚”即辨病以五脏整体功能状态为重，提供有效的理论支撑，此为辨“虚”源流之一。

2.2 治肝从肝体出发重滋补的时代特点 研究一个医家的学术理论来源，对于分析其所处的时代背景是必要的。刘氏辨病正视“虚”即围绕着五脏的整体功能辨析的思路，与他所处时段医家在论治肝时常从肝体为阴出发，重用滋阴补养的药物来恢复肝体功能状态的学术观点有密切联系。

肝为刚脏，体阴而用阳。体阴是指肝的本体特性，即肝位于腹中，属阴脏；肝主藏血之效，血归阴，肝需要阴血的濡养才可以施展它的正常生理功能。用阳是指肝有升发、疏泄气的具体功能。肝在外常表现出气常有余的征象，临床上多见实证。因此自明时就有“肝无补法”之说，如李中梓《医宗必读》中：“东方之木，无虚不可补……泻肝即所以泻肾”[2]明确指出了肝多实，需泻不可补的观点。同期张景岳的《质疑录》中也有涉及到了“肝无补法”的叙述：“肝气有余不可补，补则气滞而不舒，非云血之不可补也”。从上述可知，这一时期医家对于肝的论述即肝常有佘、肝无补法的言语已经成为一个被医界普遍接受的理论。但是他们在论述辨肝时，只是从肝用上，肝常有余来分析，忽视了对肝体为阴、血多不足的思考。

清代时“肝无补法”的观点为当时人所推崇，因而平肝、伐肝的治疗在清朝被广泛应用于临床。例如过度伐肝、平肝而忽视了肝血虚会出现头痛、眩晕等。加之这一阶段只主苦寒或是滥用温补的局面相当多，出现了很多失治误治的悲剧。对此刘氏也深有感触，他在书中对当时医家只从肝的具体功能出发，而忽视了肝的整体功能的辨析进行了痛斥。《医门八法·恶阻》：“平肝二字，历代名医恪遵之以为师，一遇肝经之证，则青皮、香附用之，不知肝血虚。故肝气燥，平之则虚者愈虚。而燥者更燥”。在这种背景下，医家对肝的辨析多转向从肝体的角度思考，完善了“肝有补法”之说。如清代魏之琇在治肝时，从肝体出发，重视养肝阴。他认为肝虚之由，大部分是由于医者误治所致。多数肝失疏泄之证，因为肝体失养，影响肝用所致。故用药上以补养肝阴为主，使肝体得养，则肝用自如。刘氏受此影响颇深。他在书中多处地方提及辨“虚”应从肝的整体功能出发，《医门八法·瘫痪》：“血者气之体，气着血之用，体亏则用废，血亏则气惫”。故在治疗上也应以恢复肝的整体功能为主，反对用苦寒之品来泻肝体，提倡用乌梅来滋阴养血治肝体。《医门八法·方药之误》：“谓柴胡、香附可以平肝，殊不知肝经病证，盖因血之不足，施以表散克伐，则肝血愈虚，肝势愈张，肝脉俞大也……方药之误在此”。《医门八法·虚实》：“思之以久，忽的乌梅，用以敛肝应手皆效”。此为刘氏辨“虚”源流之二。

3 结语

刘氏辨病重“虚”的思想即从五脏的整体功能认识疾病的理论基础在于：一是《内经》中五脏主“藏”，失“藏”多“虚”的观点；二是清代医家辨肝多从肝的整体功能出发，重滋阴补虚。