全面提高医保公共服务质量的思考

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》（以下简称《规划》）中明确提出，到2020年基本公共服务均等化总体实现。作为基本公共服务的医保公共服务虽然取得了巨大成就，但发展不平衡不充分的矛盾依然十分突出，公共服务质量有待全面提高。在组建国家医疗保障局新的背景下，研究全面提高医保公共服务质量的策略和路径，具有更加现实的意义。

1 医保公共服务的内涵与发展目标

1.1 医保公共服务内涵

只有弄清医保公共服务的内涵，全面提高医保公共服务质量才有明确的指向和重点。在业界日常语境中，医保公共服务有两种不同含义：第一种含义，医保公共服务是医保（社保）经办机构依法为用人单位和参保个人提供的经办服务。具体说，就是为用人单位和参保个人办理参保登记、缴费核定、关系转接、就医管理、费用结算等业务。因为社会保险法规定，“社会保险经办机构应该提供社会保险服务”。而我国有关社会保险的国家标准明确释义：“社会保险服务就是公共服务”。所以，可以把医保（社保）经办机构提供的经办服务简称为医保公共服务。另一种含义，医保公共服务是政府在基本医疗保险领域为公民提供的基本公共服务。理由是，在我国“十三五”推进基本公共服务均等化规划中列出的八大领域81个项目中，基本医疗保险和基本养老保险并列在基本社会保险项目下，是推进基本公共服务均等化的重点领域。规划提出的实现基本公共服务均等化的主要目标、重点任务和保障措施，内容既包括制度政策，又包括经办服务。很显然，后一种理解内涵更为宽泛。本文医保公共服务的概念属于后者。

1.2 医保公共服务发展目标

《规划》中提出医保公共服务的主要目标是，到2020年，服务体系更加完善，体制机制更加健全，“病有所医”持续取得新进展，基本公共服务均等化总体实现。均等化水平稳步提高，标准体系全面建立，保障机制巩固健全，制度规范基本成型。主要发展指标是，按照国家有关法律和社会保险政策规定，实际参加基本医疗保险的人数与法定应参加基本医疗保险的人数之比达到95%以上。为实现上述目标，《规划》还明确了重点任务、保障措施和责任分工。

2 全面提高医保公共服务质量面临的挑战

对照“十三五”规划提出的目标，笔者认为，全面提高医保公共服务质量面临的挑战主要是“四性不足”，即医保公共服务公平性、保障性、可及性、便捷性还不足，发展还不平衡不充分。

2.1 公平性不足

主要表现：（1）基本医疗保险制度还没有实现人员全覆盖，个别人群仍滞留在公费医疗。（2）按人群设计的医保制度经过改革整合成为职工医保和居民医保两项基本制度，但受制于管理体制，城乡居民基本医保并未达到“六统一”，一制多档的过渡性缴费和待遇政策还比较普遍，群体之间基本保障的差异明显。（3）各方合理分担的筹资政策和机制还没有完全建立起来，居民个人筹资分担比例偏低，未与个人或家庭收入挂钩。筹资中的再分配功能较弱。（4）受统筹层次、财政体制、经济发展、人口结构、医疗资源等诸多因素制约，地区间医疗保障供给水平差距较大。统筹基金苦乐不均，有的地区有的项目维系正常待遇都有困难，有的地区积累率很高希望提高待遇的压力很大，如何保持地区协调发展，体现医保公共服务公平性和均等化，面临不小挑战。

2.2 保障性不足

主要表现：（1）患者个人负担普遍感觉太重。虽然就报销比例而言，我国职工医保政策规定的住院报销比例在80%左右，居民医保政策规定的住院报销比例在70%左右，与现阶段筹资能力和筹资水平基本适应，总体上讲，报销比例并不算低。但患者实际感受到的保障水平与政策目标之间却有明显差异。主要是过度医疗和药价虚高拉高了费用不合理增长，在医疗服务中选用了大量自费和部分自费的药品、材料和服务设施，有些昂贵的新药没有及时纳入目录。（2）重特大疾病患者特别是困难群体患者的“病有所医”问题没有彻底解决。党的十八大以来，政府积极推出了居民大病保险，职工和居民医保分别提高了封顶线，扩大了慢病门诊统筹范围，有效减轻了患者部分高额医疗费用负担，但由于制度不健全和管理体制分割，特困人群因病致贫风险依然存在。

2.3 可及性不足

主要表现：（1）基层医疗资源薄弱，分级诊疗秩序还没有形成。“人人享有基本医疗”是既有数量要求又有质量内涵的公共服务，不光要解决有没有的问题，还要解决好不好的问题。有质量的基本医疗保障供给应该是“小病在社区，大病去医院”的分级诊疗就医模式。但由于我国医疗资源结构和布局不够合理，优质医疗资源特别是人才的缺乏包括全科医生的短缺，导致一些地区和多数社区基层医疗资源贫乏，缺乏患者需要的基本医疗服务供给环境，医疗服务可及性不足，大医院治小病乱象相当普遍。（2）本地就近就医的医疗服力能力不充分。应该肯定，近几年随着实行异地就医直接结算，医疗可及性有所改善，但这并不是理想的就医途径和供给方式。有体验的人都知道，与异地就医费用结算的奔波之苦相比，异地治病的奔波之苦更为严重更为突出，一人得病累倒全家。医疗可及性不足是医保公共服务质量的主要短板。

2.4 便捷性不足

主要表现：（1）网络联通水平低。受经办服务体制分割制约，先进的服务网络系统像建在围墙内的高速公路，不能贯通，不能共享，反映参保人权益的信息不能携带，与大规模流动人口异地参保、异地认证、异地享受待遇的需要极不适应。（2）缺乏支持社保卡应用的统一平台。经过十余年努力，全国统一的社会保障卡功能已达上百个，但缺少支持社保卡应用的信息系统和应用平台，只能依附于户籍参保地网络的社保卡，一旦离开户籍参保地便“功夫全废”，无用武之地，服务便捷性大打折扣。（3）看病难依然存在。尤其是边远地区和欠发达地区的人得了大病。大医院名医生的排队挂号流程虽有改进，但毕竟僧多粥少。异地就医直接结算是便捷性的亮点，是跨地区服务的突破，从经办服务便捷化角度，值得点赞。从医疗服务便捷化角度，还不能满足人民群众的需要。

3 全面提升医保公共服务质量的策略和路径

3.1 完善制度政策，提高医保公共服务公平性

第一，加快城乡居民医保制度“六统一”步伐，尽快结束一制多档过渡政策，实现农民市民完全一样，使居民医保成为稳定成型的基本医保制度之一，这是医保领域迈向城乡一体化和医保公共服务均等化的关键一步。第二，建立更加公平合理的筹资政策，在加大财政投入的同时优化筹资结构，适当提高个人分担份额，改善居民医保各方筹资比例，降低划入职工个人账户比例，适度加大门诊统筹。第三，提高统筹层次，尽快实行省级统筹。建立中央调节制度，加大基金调剂。结合退休职工缴费政策调整，要加大对贫困地区、经济欠发达地区、老工业基地以及用于医保历史债务的中央投入，为医保公共服务均等化提供财力支撑。第四，启动新机构新职能主导下的改革，消灭制度覆盖盲区，理顺并最终合并基本医保和大病保险。按照基本医保、医疗救助、补充保险的层次架构，优化顶层设计，打造权责清晰、功能互补、保障多层次、管理无间隙、风险可防范的完整统一的制度政策体系和经办执行体系。适时修改社保法，为“四更”法治奠定法律基础。

有的学者基于公平性不足的考量，提议合并职工医保与居民医保。笔者认为，在人口结构年轻人占比较高的地方可行，而在其他地方暂不具备这样的条件。全面实施的结果，或一部分居民缴费负担不起，若通过加大财政补贴来解决，会进一步异化社会医疗保险制度属性，或因缺乏明晰的居民实际收入而使缴费核定征收工作无法操作。故应采取稳定两种制度运行的策略，不同缴费水平提供不同保障，体现权利义务对应，体现量力而行，是符合现阶段发展水平的公平。

3.2 深化医保治理，提高医保公共服务保障性

提高保障性不是报销比例越高越好，更不是搞免费医疗。基本公共服务一定要与经济发展水平相适应才能可持续，这是重要原则。提高医保公共服务保障性就要在保基本的原则下，通过建机制、补短板、兜底线，有效化解“病有所医”的风险，特别是重特大疾病。路径是扩外延，提内涵。调整保障范围，改革支付方式，提高资金利用效率。要建立动态调整“三大目录”机制，及时将创新药、新材料等纳入保障范围，及时提高封顶线，调整报销比例，对患者实际负担比例高于政策目标的案例要做重点监管分析，完善医疗机构协议定点管理制度和医保医师制度，凡违反政策规定和协议约定的要处置并公布。要把切实改善群众获得感作为对医疗机构和医生的主要考核指标。对资金量大、使用频次高、群众意见多的医疗用药、材料和服务，由省级统一集中谈判确定支付结算标准。要深度推进支付方式改革，逐步形成规范和机制，控制费用不合理增长。加强对过度医疗、推诿病人、欺诈骗保等行为的监管查处。建立医疗救助制度，明确救助对象、条件，在对家庭收入调查基础上实施跟踪到底的“一口式”的精准及时救助，而不是事后申请救助。总之，使绝大多数患者的负担有明显减轻并在合理负担范围之内。

有的学者基于保障性不足的考量，提议去掉封顶线，扩大基金责任，将个人责任限制在政策规定的自负线之内以保障因病致贫不发生。不否认这对规避个人过重负担是个办法，日本就是如此，但国情不同，我国缺少收入和诚信体系的支撑。特别是个人责任的弱化会不会损害己经基本建立的约束机制，导致医患形成利益体，对基金造成冲击，令人担忧。即使实行自负线政策，由于疾病具有高度不确定性，以多长周期内（年）的个人或家庭收入为基数，特别是要搞清楚有多元隐性收入的居民，也是个不大不小的难题，若设计不当，有违公平。基于上述分析，笔者认为解决保障性不足的基本思路还是完善制度政策，重点放在补短板建机制上，做实做强保基本制度，切实解决“病有所医”。同时，建立医疗救助制度并纳入医疗保障制度体系归口实现无间隙管理，通过发挥不同制度功能来解决。

3.3 助力医疗改革，提高医保公共服务可及性

没有优质可及的医疗服务就没有医保公共服务质量。因此，医疗服务体制改革成效十分关键。本轮国务院机构改革的一大亮点是将多部门医保管理职能集一身于国家医疗保障局，职能优化有助于更大力度发挥医保的基础性作用。但医疗体制改革的主责部门不在医保局，因此，部门协同仍然至关重要，三医联动仍然必须坚持。要支持国家有关部门优化医疗资源配置改革和“互联网+医疗”新方式的开发，增强本地医疗服务实力。支持公立医院改革，减少过度医疗行为。支持社会办医，鼓励开展有序竞争，降低治疗成本。支持发展全科医生队伍，采取激励措施扩大签约医生社区实施范围，全面建立“守门人”制度，大力加快促进分级诊疗新秩序形成。对资源不足的省和地区，政府要加大投入，加强人才培养和引进，填补薄弱学科和技术，缩小区域差距。对患者多且有典型性的重特大疾病，要支持医疗机构通过建立医联体、远程治疗、约聘专家团队等方式，使当地患者能够得到及时有效的就地治疗，减轻患者奔波之苦和异地就医经济负担，切实提高医疗可及性。

3.4 建立统一平台，提高医保公共服务便捷性

总体上讲，我国社会保险信息系统有了相当规模和水平，这是可以充分利用并发挥作用的有利条件。但信息化水平差错不齐，亟待升级改造。差距主要不在微观而在宏观，主要不在局部而在全局，关键在于缺少全省统一和全国统一的公共服务平台。异地结算平台建立对于便捷性的提升，证明建立统一平台有多么必要，党的十九大报告提出建立全国统一的社会保险公共服务平台的要求完全切中要害。本轮机构改革要求组建医保局，各地有了系统分与建的打算。但笔者认为，当下主要着力点不是分，而是合，不是建，而是联。首先要整合城乡居民医疗保险经办服务资源，整合政府经办和商保经办资源，使之能够胜任所肩负的使命。其次是联通，打破人群、城乡、地区、项目、部门壁垒，实现地区部门信息互通数据共享。只要联通到位，能力就会极大提升。如果说要建什么，那就是在总结异地就医结算平台经验基础上，建立功能更全的全省统一和全国统一的公共服务大平台，支持各业务系统接入，支持跨项目、跨地区、跨部门应用。要学习和借鉴银行系统的经验，加快统一标准，加快系统整合，加快全国联网，这样才能真正实现一卡通，全面提升医保公共服务便捷性。

4 全面提升医保公共服务质量的关键是理念创新

全面提升医保公共服务质量，责任在政府，关键在理念。为此，要认真学习习近平治国理政新理念新思想新战略，结合改革实践，出真招，施实策，用理念创新引领实践创新。

第一，要守创结合。既要总结改革取得的经验，看到社会保险制度政策和经办服务已经有了许多成功的探索和实践积累，又要勇于改革有所创新，看到互联网等新技术和人民群众美好生活新需求为特点的新情况新挑战。不能为了坚守而刻舟求剑放弃与日俱进，也不能为了求新求变而忘了初心走回头路瞎折腾。

第二，坚持政府主导但不是政府包办。与改革之初一切从无到有的发展路径不同，现在可供选择利用的社会服务机构和市场资源丰富多了，要创新供给方式多元化，注意充分利用社会和市场优势，避免走政府包办单干之路。

第三，明确部门分工但不是部门自给。如果在改革初期，医保部门自身建立相对完整的经办体系有必要，但在今天则完全没有必要，不必为了实现部门分工职能而追求大而全的经办服务体系实现部门自给。社会和市场资源可以用，部门和地方资源也可以用。在机构改革窗口期，尤其不能忘了部门协同的重要，如果政策协同、经办协同和信息系统协同得好，会有事半功倍之效。

第四，增强能力不是增加所有。医保公共服务质量来自不断增强的服务供给能力，但不必纠结生产能力的机构、系统、平台、标准是否“由我建，归我管”“不求所有，但求所用”。

总之，凡政府、社会、市场己经有且能胜任的不必再建。即使政府主办的公共服务机构及其运行，也应从部门化走向社会化，从行政化走向专业化，从分割化走向集成化，从不计成本走向注重考核绩效。