从治理现代化视角推进医院医保管理——“完善医院医保管理研讨会”观点综述

海 韵

（《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

6月2日，中国劳动和社会保障科学研究院（以下简称劳科院）在京召开完善医院医保管理研讨会。来自人社、卫生、医院、医药系统的专家学者围绕做好新时代的医院医保管理纷纷献计献策，主旋律是打破就医保论医保、就医院论医院、就管理论管理的局限，从推进治理现代化的大目标出发，构建共建共享的治理机制。现将主要情况和观点综述如下。

1 医院医保管理体系的产生

医院医保管理体系，是指医保定点医院建立的与医保管理相适应的内部机构、管理制度、管理措施和操作运行机制等在内的一整套体系。

医院医保管理体系与新型基本医疗保险制度相伴而生，共同发展。1999年，原劳动和社会保障部发布《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号，以下简称暂行办法），要求定点医疗机构要“严格执行基本医保有关政策规定，建立与基本医保管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备”。实际上，这是一项定点医疗机构准入的要求。暂行办法还对医院医保管理的日常工作内容提出了要求，即定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社保经办机构共同做好定点医疗服务管理工作，并按要求及时、准确地向社保经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

可以说，医院医保管理体系是基本医保制度改革的产物，并随着基本医保制度的改革发展而不断发展壮大。目前，全国基本医保定点医疗机构已达17万家。这些定点医疗机构绝大多数设置了独立的医保管理部门（有的称医保处、有的叫医保科或医疗保险管理办公室，以下统称医保办）。没有设置独立的医保管理部门的定点医疗机构也有专人负责医院的医保管理工作。据劳科院对北京、广东、新疆、内蒙古、贵州和成都43家定点医疗机构的问卷调查，其中设置独立的医保管理机构的有30家，占调研医院总数的69.8%；设置以医保管理为主、兼有其他功能的内部管理机构的定点医疗机构有5家，占调研医院总数的11.6%，如医保信息科、医保财务科、医保物价办等；在其他科室增加医保管理职能的定点医疗机构有8家，占调研医疗机构总数的18.6%。人员配备情况，43家医疗机构共有专职医保工作人员235人，其中三级医院平均8.5人，二级医院平均4.5人，企业医院平均4.3人，一级医院平均2.7人，民营医院平均1.8人。

医院医保管理体系的建立，在宣传和贯彻国家医保政策、服务参保人员就医、考核监督院内医保业务和医疗服务行为、办理参保人员医疗费用申报、报销和维护医院利益等方面，发挥着不可或缺的重要作用。被社保经办机构称为“医保和医院加强联系的纽带和桥梁”，被参保患者称为“就医问策的向导”，被媒体称为“医保政策的终端落实者”，许多院长称医保办是“医院决策的支撑者、医院利益的维护者、医患关系的和谐者”。

2 医院医保办的职能定位

随着全民医保制度的改革发展，医保已成为医疗服务的最大买家，医院来自医保支付的收入超过医疗费用总额的60%，部分医院达到了70%甚至更高。这种背景，意味着医院的医保管理地位和作用更加重要，医院医保管理人员的责任和使命更加重大和光荣。但是，医院医保管理工作在不同医院间的发展极不平衡，医保办的职能定位不明确已成为发展不平衡的首要问题。

医保办在归属上是归政府的医保系统管理还是卫生系统管理，是代表医保的利益还是医院的利益？直到今天，这个问题在不少医院、不少人那里并未厘清。

在社会医疗保险制度下，医保与医院的关系是医疗服务的买方与卖方的关系，即买卖关系。医保经办机构代表参保人向医疗服务提供方购买医疗服务，其方式是平等协商谈判，其目的是通过讨价还价购买质优价廉、物有所值的医疗服务，其机制或机理是一种市场交易行为。医院作为医疗服务的卖方，要想从医疗保险中获得更大的市场份额、争取更多的医保支付，就必须不断加强院内的医保管理，提供符合医保制度要求的、参保人员满意的医疗服务，在参保人员用脚投票的选择中不断增加市场份额。医院医保办正是医院加强内部医保管理的执行机构，它所做的工作虽然是医保管理，但其出发点和落脚点都是维护医院的利益，是通过做好医院的医保管理招揽更多的医保顾客。因此，医院医保办是医院的一个内设机构，“拿谁的钱（谁给发工资）、为谁挣钱，就归谁管”。这句话虽然有点直白，但对医保办的职能定位却也明确。

然而，在现实中，有不少医保办的工作人员却处在干工作左右为难的境况。在医院内部，医保办的工作涉及门诊、住院费用的管控，可这项工作归财务处管理；涉及到药物使用、药品价格，但这方面的工作归药剂科、药学部管理；涉及到对医生医疗服务行为的规范，但这项工作归医务处管理；涉及到耗材管理，但这项工作一直由器材处负责。由于职能的交叉，医保办有时候开展工作需要靠人情进行沟通，否则有可能引发误解甚至矛盾。有的医院领导也要求医保办不要乱插手，而当发生违规医疗、导致医药费用过高被医保拒付时，院领导却要求医保办去规范医生的医疗行为，搞得医保办左右为难，处境尴尬。

医保办与医院的财务、人事、医务等科室属于同级别，但后者在政府卫生行政部门都有相应的上下对口的管理处室，而院领导所重视的正是卫生行政部门的要求，院内的其他科室也会配合。由于医保经办机构是作为第三方代表参保人购买医疗服务，卫生行政部门不可能也不会设置与医保办对口的处室，人社局也不是医院的主管部门，医保办普遍感觉就像没娘的孩子，难免产生失落感。

上述问题，其症结在于两点：一是有些医院内部各科室间的横向关系没有理顺，医院医保管理与医疗服务管理之间的关系没有厘清。医院医保管理工作应该贯穿或落实到门诊、住院费用的管控，药品使用、耗材管理、医务人员医疗服务行为的规范等方方面面，医保办是从医保的角度来开展这些管理工作的，是职能的要求，不是乱插手。如果不让医保办管理这些方面的工作，无异于架空或取消医院的医保管理工作。二是一些医院的领导层尚未对医保管理给予足够的重视。一项对某市45家医院的调查显示，医保办参与医院每周例会的比例占84.4%，参与医疗质量管理的比例占82.2%。这说明，并非所有医院的医保办都能参加医院的周例会。这两个指标直接涉及医院的日常管理，而在日常管理中，医保管理无疑是一项面广、量大、政策性很强的工作，怎么能没有医保办的参与呢？如果周例会不研究医保管理工作，是否意味着医保工作尚未纳入医院的日常管理？还有，在相当多的医院，医保办直接参与医院奖金分配决策、医用耗材采购、药品采购、医院相关招标采购的比例更低，分别为60%、44.4%、35.6%和33.3%。这组数据在一定程度上反映了医保管理在医院决策层中的位置，或者说，医院医保管理尚未摆到与医院其他各项工作同等重要的位置，这是医保办产生失落感的一条重要原因。

3 医保办工作人员的专业配置

从总体情况看，医院医保工作人员的专业构成繁多，包括医疗、护理、医技、药学、财务、计算机等，几乎涵盖了医院的所有专业，但医疗保险专业管理人员较少，仅占被调查总人数的6.8%。占比超过15%的专业人员依次为：护理27.8%，其他20.1%，医疗18.4%，财务17.9%。其中，民营医院、企业医院医保工作人员护理专业的比例分别达到44.4%、47.1%，明显高于公立一级医院10%、公立二级医院22.7%、公立三级医院28.3%的比例。

医保专业人员占比少，且专业构成较杂，与医保专业是新兴学科、毕业生来源少不无关系。而护理专业人员占比高，多为护士长从临床退下来到医保办。

医保办工作人员的专业职称普遍较低。其中，无职称人员占医保办工作人员总数的30.1%，具有初级和中级职称的分别为26.6%和29.7%，副高级职称者占10.9%，正高占2.6%。公立三级医院医保办是唯一拥有正高职称的医疗机构，一些高年资医生被提拔为医保办负责人这一医院的中层管理岗位。

护理人员和其他专业人员在医保办人员中占比高，说明医保办的人员配置不规范、不专业。究其原因，一方面，医保专业的人才资源短缺，我国高等院校鲜有医保专业设置；另一方面，有些医院把医保办作为安置院内富余人员的一个渠道，导致护理人员占比较高。

当然，医保办工作人员来自多专业并非坏事，医保办的工作人员需要多学科、多专业的复合型人才。但医保专业人才过少的现象值得引起高度重视。从长远看，医保专业人才的培养应纳入国家高等教育体系，作为一个学科来建设，像培养医疗专业人才那样，形成制度化、规范化的长效培养体系。同时，更要加大短期培训力度，这不仅是现阶段改变医保专业人才短缺状况的要求，也是能力建设与时俱进的需要。随着医保制度的改革发展，对管理能力的要求必然水涨船高，即使从高校毕业的医疗保险专业人才，也有个知识更新和能力提升的问题。因此，短期培训应该成为现实的选择和长远的安排。中国医疗保险研究会开办多年的医疗保险分管院长培训班的做法值得效仿或复制。这个培训班以其管理的规范化、教学的高质量，深受培训对象和社会的好评，已成为医保和医疗系统最具影响力的唯一的培训模式。建议复制这个培训班的模式，开办以医院医保办负责人和工作人员为对象的培训班，并形成制度化安排，将其打造成为培训医保办医保专业人才常设的平台。

4 医院医保管理人员的职业发展前景

上升空间小，缺乏职业发展预期，是当前医院医保管理人员反映较为强烈和紧迫的问题。特别是在公立医院，临床医生备受重视，医保办主任一职往往由临床医生担任。但是，那些非临床专业的人员在医保办工作难有提升机会。调查发现，明确表示医院医保管理职业发展前景很好的仅占4.76%，而认为这个职业发展前景一般（不理想）的占54.76%，认为这个职业不合理、前景不看好的医院占7.14%，其中公立二级和三级医院分别为11.11%和5.88%。特别是一些医院医保办负责人，对职业发展前景不看好。应该说，这种现象与全民医保改革发展的新形势极不协调。在13亿保民的医保大国，全民医保是一项新兴的民生大业，具有美好的发展前景，也成为医院发展的重大机遇，从事医院医保管理的人员应该对发展前景充满信心，怎么会产生缺乏预期的感受呢？

究其原因，主要是对医院医保管理人员缺乏准入机制，什么专业的人或者无专业特长的人都能从事医保管理工作，久而久之，形成了一种医保办人员无专业要求的印象。在专业技术人才备受重视的社会环境下，在医疗专业人才高度集中的医疗机构，医保管理人员感觉自己的职业发展前景不明确、不乐观。

医院医保管理人员的职业建设是一个需要研究的课题，因为医院医保管理是一项直接关乎国家医保政策的落实、直接关乎医保制度的可持续、直接关乎参保人和医院利益的大事。同时又是一项持续性、长期性的工作，只要有医保，必然要求有医院医保管理，非常需要有一支专业化、职业化、相对稳定的队伍。建设好这样一支队伍，医院要发挥主体责任，像对待医生一样关心他们的职业发展。同时，要按照建立现代医院管理制度的总体要求，发挥行业评价组织的作用，建立包括资格准入、业绩评价等在内的评价体系和评价机制，使这支队伍对职业发展前景充满信心。

5 改进对医院医保管理的研究思路

医院医保管理与医院其他管理相比，是一项新的管理工作，也是一个新学科，且尚未形成学科体系。因此，到目前为止，针对医院医保管理的研究较少，且已有的研究也存在局限性，亟待更新研究理念，提高研究站位，加强研究的针对性。

5.1 将医院医保管理研究与深化医改、健全现代医院管理制度联系起来

现有的研究，主要是从医院内部管理的角度看问题，缺乏从公立医院管理体制上分析问题。我国公立医院占主体地位，由于公立医院改革滞后，管办不分的体制没有改变，公立医院依然是政府卫生部门的附属机构。这就必然使得公立医院高度重视来自卫生行政部门的决策，而容易忽视医保的经济杠杆作用。这也是为什么一些公立医院的医保办竟没有参加医院周例会的资格，没有参与奖金分配、医药价格管理、医疗质量管理等项决策的体制原因所在。提高对医院医保管理研究工作的站位，就是要从医院内部管理的层面提高到公立医院管理体制改革层面。这既是深化医改、建立现代医院管理制度的要求，也是确立和加强医院医保办地位和作用的需要。管办不分的公立医院管理体制不打破，医院医保办在医院的地位和作用就难以像其他科室那样被同等对待。院长看重卫生部门的决策而忽视医保，根源在于管办不分。只有真正实现公立医院管理体制的管办分开，落实了其法人自主权，院长才能从依靠政府转变为重视市场、重视医保这个最大的买家，医院医保办作为招揽“医保顾客”的专门机构，才会受到应有的重视，摆到应有的位置。

5.2 将医院医保管理研究与医保制度改革发展和医保经办体系建设联系起来

明确医院医保办是医院的一个内设机构，明确医保与医疗的关系是买卖关系，并不否认医保办在医院与医保经办机构之间发挥的纽带作用，不可否认医保经办机构与医院医保办的业务联系和指导作用。目前，这方面的研究几乎还是空白。实际上，医院医保管理工作与医保制度的改革发展进程、医保经办机构建设情况有着直接的关联。例如，某地级市下辖2个区、8个县，在医保基金县级统筹、城乡居民医保分割的情况下，这个市的一家三级医院要应对10个统筹地区、10种政策差异和多种管理措施，再加上当时各区县没有联网，医保办要派人到10个统筹地区办理结算业务，耗时10天，增加了医保办的工作成本和工作难度而降低了管理效率。通过城乡居民医保整合和实施市（地）级统筹，这家医院只应对市级一个统筹地区，再加上实现了联网，现在只用半天就解决问题。过去，10个统筹地区10套政策，医保办人员容易混淆，并因此与经办机构和参保患者产生矛盾，整合与统筹后，10套政策整合为一套政策，彻底减轻了医保办的负担，还解决了因统筹地区多、政策多样化而产生的矛盾。这种变化说明，研究医院医保办的建设，医保制度和管理体制的改革是不可忽视的重要因素。

再从医保经办机构看。经办机构与定点医疗机构是平等协商的市场主体，应该通过平等协商谈判签订服务协议，确定支付标准、支付方式、服务质量等事宜，二者是契约关系。但是，目前有不少医保经办机构和公立医院都认为自己是事业单位，而没有把自己看成市场主体、买方与卖方，对于协商谈判并不习惯，许多服务协议是医保经办机构“写”出来的，未经过协商谈判程序，执行中由此产生的争议并非鲜见。

因此，研究医院医保管理工作的完善，应该有联系的观点和系统的理念，放宽视野，从一个点（医院医保办）扩大到一个面（公立医院管理体制、医保制度改革发展进程、医院与医保经办机构自身改革状况等），走出就医院医保论医院医保的局限。

5.3 探索由医院购买第三方医保管理服务的可行性

这里所说的医院购买第三方服务，是医院自发的行为，是指医院将院内的医保管理服务外包给专业化的公司，以减轻自身的医保管理压力，并提升管理效率和精准度，避免医保拒付。第三方公司主要是指提供卫生信息服务或医保审核的公司，这类公司拥有专业化的卫生信息人才，熟悉医保审核规则和流程，能研制医保数据补充模块，提醒医生合理用药，帮助医院规范医疗行为，为医院建立评价系统，优化医院管理程序。这些公司创建的初衷就是为医保提供医院信息审核服务，同时也为医院提供医保数据审核服务，帮助医院避免医保拒付。发达国家对此早有先例，我国已有医疗机构开展探索，并取得了较为满意的效果。用一名医保办主任的话说，“服务外包，用相对较少的费用，取得了非常不错的效果”。

不同规模的医疗机构对购买第三方医保管理服务的需求会有不同。大型医院主要需要第三方提供专业化的医疗审核服务，通过对海量数据的分析审核，提出可能违反医保政策和规则的问题，同时规范医生的诊疗行为。或者需要第三方根据医保支付标准和支付规则提供医院运行的预测分析。中小医疗机构难以建立独立的医保管理团队担负内部的全面的医保管理，对购买第三方服务有需求愿望，以降低自身的成本，提高医保管理效率。

在我国，医院购买第三方服务正处于探索初期，第三方的专业能力和职业信誉还有待更多实践的检验，是一个有待研究的问题。