胎儿心脏超声中晚孕期各径线与胎龄关系的研究

杨蓓 张剑梅 耿涛 吴山 何怡华 吴迪 薛军

目前胎儿的心脏超声检测在国外已经开展，且已有了系统性的定量参数，我国超声工作者在平时工作中所参考的超声检测参数也主要为这些数据。但是由于种族、地域、基因等多方面的差异，心脏各项测量指标势必也存在差异，即国外所提供的数据在某些方面对国人不适用，无法较为准确地指导诊疗过程[1]。近年来胎儿心脏超声检查在国内的部分医疗机构已逐步开展，虽已取得了一定的成就，但目前仍然没有一套完整的关于国人胎儿心脏超声的定量化参考数据。其原因是现有的参数为国内各个医疗机构在局限性检查和小样本量检查的基础上所得出的，只能在部分区域或小范围地区适用，尚无广泛的代表性，不能为全国医疗机构胎儿心脏的检查及临床工作提供准确的依据，以及广泛的参考[2]。为此本研究通过对正常中晚期孕龄胎儿心脏各径线测量来分析其与相应胎龄的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选取煤炭总医院2014年11月至2016年2月孕周在22～34周的孕妇共176名。所入选的孕妇身体状况均良好，已排除合并高血压、糖尿病等疾病，以及存在某些化学、物理因素接触史等可导致胎儿异常的情况；胎儿经过产前筛查已确定均为大致正常者。孕妇年龄20～40（28.4± 3.4）岁，平均孕周（24.4±3.5）周。

1.2 仪器 胎儿期使用philipsIE33彩色多普勒超声诊断机，C5-1探头，探头频率1～5 MHz，仪器始终外接影像工作站。

1.3 胎儿心脏各切面的获取、观察测量要点 一般认为孕中期是进行胎儿心脏超声检查的最佳时间（20～24周），故大多数孕妇在孕期22、23、24周时进行胎儿心脏超声检查。但目前通过研究发现，25～40周孕期的胎儿通过适宜的检查均可获得较理想的声窗[3]，故在此孕期内的胎儿也可纳为研究对象。

检查时首先使用探头以纵切方向扫查胎儿的脊柱，随后将探头旋转一定的角度，将探头的切面转变为横切面，可以获取心脏及胸廓的横径、心率等信息。随后使用横切面在胸部获取心脏四腔心切面。可以在该切面测量到左右心房及左右心室内径等参数，并于二、三尖瓣瓣口处测量到E、A峰的血流速度。随后不断地调整探头位置及扫查方向，利用手部的摆动及旋转，依次获取左室长轴切面、大动脉短轴切面、三血管切面、左右室流出道切面、主动脉弓及动脉导管切面[4]。于左室长轴切面可以观察并测量主动脉、主动脉峡部及降主动脉内径，并估测主动脉瓣血流速度；随后于大动脉短轴切面测量主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉的内径值，并获得肺动脉的流速，同时获得卵圆孔、动脉导管宽度及动脉导管流速。操作过程中切面要求精确，图像尽量放大，使移动标尺时最小位移＜1 mm。为减小操作中的误差，每个指标均测量3次，再取平均值作为最终的指标数值进行收集。

1.4 统计学方法 本课题所得数据均采用专业统计学软件SPSS 17.0进行处理分析。所收集得到的各孕周数相关的测量指标首先采用矩法进行正态性检验，判断是否为正态分布，在明确为正态分布后，使用正态分布法计算并得出各指标的医学参考值范围。各组数据均以医学统计学相关指标即x±s表示，采用独立样本t检验对各孕周数相关的两两指标进行对比。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。在探讨心脏及大血管内径与孕周数的相关性时采用计算线性回归方程的方法。

2 结果

2.1 不同孕周胎儿心脏超声各测量指标的医学参考值范围 根据入组标准进行心脏超声检查后共收集正常胎儿心脏超声数据176份，每份均常规测量了心脏横径、胸廓横径、左房径、右房径、左室径、右室径、主动脉宽度、主动脉峡部宽度、降主动脉宽度、肺动脉宽度、左右肺动脉宽度、动脉导管径、卵圆孔宽度。根据孕周分为22周（n=50）、23周（n= 50）、24周（n=50）、32周（n=17）及34周（n=9）共5组。因为孕32周及34周研究对象数量较少，计算所得的医学参考值范围可能会存在信息偏倚，使得数据准确性降低，会导致临床意义减小，故本研究只对孕22、23、24周数据进行统计分析。孕22、23、24周的孕妇年龄分别为（28.9±3.4）岁、（28.3±4.1）岁和（27.9±3.0）岁。通常计算医学参考值范围时最常用95%，即双侧界值时u=1.96，因此使用SPSS统计学软件对孕22、23、24周胎儿心脏超声各指标统计分析出x±s后，再同u值一起代入公式进行计算，便得出煤炭总医院各测量指标的医学参考值范围。见表1。

表1 各组胎儿心脏及大血管内径医学参考值范围（mm）

2.2 正常胎儿的心脏超声测量指标间的相关性分析 为了研究课题过程中收集到的正常胎儿的心脏超声各指标测量值间的相关性，需要先对数据进行统计分析，故使用SPSS统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示。见表2。

根据表2的数据及资料的性质，选择的统计学方法为独立样本t检验，对相关指标进行比较并探究其中的相关性，设定P＜0.05为差异存在统计学意义。经过统计学软件进行分析发现，在具有相同孕周数的组中，胎儿肺动脉内径值均比主动脉内径值大，而右心房内径值均大于左心房内径值，同样，右心室内径值也均大于左心室内径值。

通过直线回归方程计算发现，胎儿心脏横径、胸廓横径、左心房径、右心房径、左心室径、右心室径等胎儿心脏超声心脏及大血管内径的测量值均随着孕妇孕龄的增加而增大，呈现出了明显的线性相关。见表3。

表2 各组胎儿心脏及大血管内径测量值（x±s，mm）

表3 胎儿测量参数与孕周数的回归方程

3 讨论

近些年来，心脏超声作为最重要的无创性影像学检查技术之一，已经被各地的医务工作者越来越多地应用于胎儿及新生儿的心脏检查之中，尤其是对胎儿及新生儿的先天性心脏病的筛查[5,6]。此项技术在胎儿及新生儿心脏的检查和研究中有着不可替代的地位。每一项医学辅助检查都有科学的参考范围，尤其是常用的、重要的检查手段，准确度高的参考范围可以为诊治工作提供更好的帮助。然而制订出准确度高、适用性强的医学参考值范围并不是件容易的事[7]，况且因为涉及到人的个体差异、民族及种族差异等实际情况，仅有的、少数的几套参考值范围更不可能满足每个医疗机构诊治工作的需要。胎儿心脏的结构和特征具有特殊性，对结构和功能的比较分析可以发现内在的规律，这对临床工作有着重要的指导意义[8]。

本研究首先对采集的5组数据应用医学统计学方法进行平均数及标准差的计算，随后采用独立样本t检验对相关指标进行比较分析。通过分析得知，各组孕周胎儿的右心房内径均大于左心房内径，右心室内径也均大于左心室内径，主肺动脉内径也比主动脉内径大。分析其原因，考虑与胎儿心脏存在的特殊结构和血流动力学特征有密切的关系。在胎儿时期，房间隔上存在卵圆孔这个特殊的解剖结构，血液自右向左分流[9]。右心房同时接纳来自上腔及下腔静脉的血液；但是左心房只接受来自右心房的、经卵圆孔分流来的血液，以及肺静脉血（占全部回心血量的很少部分）。并且目前已经有研究表明，右心室的每搏输出量、心排出量均比左心室多[10,11]。

通过对5组正常胎儿心脏及大血管2-DE测量所得的值进行统计分析，我们对常需测量的心脏径线比如心脏横径、胸廓横径、右心房、右心室、左心房、左心室，以及主动脉、主动脉峡部、降主动脉主肺动脉、左右肺动脉和动脉导管、卵圆孔径、孕周数列出了线性回归方程，揭示了各测量值与孕周数的内在联系。即上述各心脏超声测量指标的内径大小均会随着孕妇孕周数的增长而增加，二者之间呈现着明显的线性相关。

综上所述，本项研究所得到的结论对临床工作有着实际的指导意义。在实际临床工作中，可根据上述结论，在各个孕周测量心脏和大血管内径。另外有研究报道称，在可疑胎儿在宫内发育迟缓时可借助测量心脏及大血管内径来评估胎儿的实际孕周。该结论与本研究也是相符的。

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［4］袁华．M型彩色多普勒对正常胎儿心室舒张功能的定量研究．浙江大学，2011．

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［11］伍颖恒，马小燕．产前超声检测中孕期胎儿心脏发育．中国医学影像技术，2011，11：2294-2298．