气管切开患者鼻饲的护理

李雪　赵薇

[摘要]目的探讨鼻饲护理在神经外科气管切开患者中的临床价值。方法回归性分析51例气管切开患者鼻饲护理资料，统计鼻饲插管结果和并发症。结果50例（98.03%）鼻饲插管一次成功，1例（1.96%）二次插管成功；其中反流2例（3.92%），恶心、呕吐12例（23.53%），堵管1例（1.96%），非计划性拔管2例（3.92%），腹泻3例（5.88%）。结论通过采取积极有效的护理措施可以提高鼻饲成功率，减少并发症。

[关键词]气管切开；鼻饲；护理

[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）18-168-03

气管切开是解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见方法。目前气管切开在临床应用较为广泛，尤其是神经科颅脑损伤的患者。行气管切开后多为昏迷状态，无法自主进食，通常需要进行肠内营养。也就是我们常说的鼻饲，它是通过留置胃管或者鼻肠管为患者提供营养支持和药物治疗的一项临床操作。科学、规范的鼻饲护理是保证肠内营养安全有效的基本条件。然而，气管切开给临床鼻饲护理工作带来了一定的复杂性，也增加了并发症的风险。因此，做好气管切开患者的鼻饲护理就显得尤为重要。现回顾分析神经外科51例气管切开患者的鼻饲护理资料，通过临床观察发现，采取积极有效的护理措施可以有效的降低相关并发症的发生率，明显提高患者的治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

神经外科2015年10月～2016年11月行气管切开并予鼻饲的患者共51例。男23例，女28例，年龄11～63岁，平均（37.6±11.7）岁。患者气管切开鼻饲时间35～93d，平均（68.1±7.9）d。

1.2留置鼻饲管道的护理方法

1.2.1鼻饲管道 目前临床上常用的鼻饲管道有胃管和鼻肠管两种，两者各有优劣。胃管管径较粗不容易扭曲堵管，但由于材质问题，会引起患者咽喉部不适。鼻肠管置管前端可到达空肠上段，位置较深，不易反流，管径较细且揉软，患者耐受性好，留置时间较长，但相对容易扭曲、堵管。脑出血、重型颅脑损伤的患者由于神经肌肉损伤，神经功能紊乱，食管、胃平滑肌存在一定程度的收缩无力、活动不协调或者瘫痪；胃贲门通常处于半开放状态，胃内容物容易反流。因此，为减少反流的发生和反复插管给患者带来的不适，通常选择留置鼻肠管。

1.2.2鼻饲管道留置方法 气管切开后，由于气管内导管导致食道上端相对狭窄，并且患者昏迷无法配合，给留置鼻饲管带来一定难度，常规方法置管成功率较低，操作往往需要两人相互配合完成。另外，插管动作一定要轻柔，插管过程中严密观察患者病情变化，防止意外发生。

气管切开的患者在留置胃管前先吸净气管内痰液，患者取仰卧位，头部垫枕，尽量保持头、颈和躯干在同一水平位上，先测量患者前额至剑突的长度以确定胃管的置入深度，常规为测量长度再增加5～10cm即为置管长度，将胃管用石蜡油充分润滑后轻轻插入，气管切开后食道上端相对狭，当胃管置入16～18cm左右感觉到阻力增加时，由辅助人员将气管套管往外拔出约0.5～1cm，操作者再顺势将胃管往下送入，当胃管通过气管切开部位后，辅助人员即可将气管套管复位，操作者继续置管直至测量深度，并通过国内常用的3种方法判断胃管的位置，确定在胃内后用胶布妥善固定。

留置鼻肠管同样先将气管内痰液吸净，置管前10min静脉注射甲氧氯普胺10mg，患者取半坐卧位，确定在胃内深插5～10cm后退导丝25cm，鼻肠管再插入25cm，导丝全撤出后固定，最后拍X线片确定鼻肠管前端是否在空肠。

1.2.3鼻饲方法 目前临床上常用的鼻饲方式有灌注器间断注食及肠内营养泵持续泵入两种。近年的国内外文献通过临床研究认为，持续鼻饲在减少反流、腹泻、胃潴留等并发症方面较间歇鼻饲更优。无论采用哪种方式，每次鼻饲前首先评估患者气道内痰液、分泌物，如果痰液较多应先吸净痰液再进行鼻饲，如需翻身、拍背，也应在鼻饲前进行，以免因体位、吸痰等刺激引起返流或呕吐导致误吸。鼻饲前向气囊打气3～5mL，鼻饲后2h放气。因2h后胃已基本排空，胃内容物返流的机会相对减少，有利于阻止误吸物进入下呼吸道；但气囊不能长期充气，以免造成局部组织坏死。鼻饲體位最好选择半坐卧位，将床头抬高30～45°，鼻饲完后仍保持该体位30～60min，防止因体位过低导致食物返流而发生误吸。早期开始肠内营养时选用肠内营养泵恒温匀速泵入，有利于患者消化吸收。护理指南推荐的鼻饲速度为：开始40～50mL/h，后每4h增加10～50mL/h，根据患者具体情况进行调整。鼻饲液常选用肠内营养液（能全力），糖尿病患者可选用瑞代，市面上肠内营养液品种繁多，最好是根据患者的营养需求和消化情况选择合适的肠内营养液。另外添加的米粉、汤汁或者药物等可用灌注器分次推注。根据医嘱确定每日鼻饲的总量及速度。从少量开始，根据患者的消化吸收情况逐渐增加鼻饲总量和速度。鼻饲液必须现配现用，温度控制在38～40℃。鼻饲前后用温开水冲洗鼻饲管，以保持管壁清洁及畅通。使用胃管的患者鼻饲前先回抽胃液，确定胃管末端在胃内，并通过胃液量判断有无胃潴留。当胃残余量<100mL时，可考虑鼻饲。

1.3鼻饲患者口腔护理方法

由于患者不能经口进食，口腔自洁功能缺失，同时留置鼻饲管导致细菌的异位定植，导致其发生口腔感染的几率要高于一般患者，因此要特别注意患者的口腔卫生。每天给予常规口腔护理2次，并密切观察口腔黏膜和鼻腔黏膜的情况。而对于留置鼻饲管道时间较长的患者，可以根据口腔细菌培养的结果选择含有抗生素成分的漱口液进行口腔护理。

1.4气管切开患者护理方法

密切观察患者的呼吸和血氧情况，及时清理气道分泌物。保持气管切开处清洁干燥，如发现切口处有痰液或渗血、渗液，应及时换药。气管内套每日更换2次，注意无菌操作，预防感染。定时湿化气道，保持呼吸道湿润。气管切开的患者痰液较多，容易呛咳，鼻饲前一定要先吸尽气道内痰液，以免鼻饲后吸痰呛咳使腹压增高而导致反流误吸。endprint

1.5常见并发症的预防及护理方法

1.5.1脱管和堵管 插管后，妥善固定管道，避免牵拉，打折，胶布松脱后及时更换。气管切开的患者，多为昏迷的患者，容易自行拔管，对于烦躁的患者应适当给予约束。临床上堵管的常见原因：鼻饲液浓度高、黏稠度大、流速缓慢或者是药物未经充分碾碎粘附于管壁造成堵管。所以鼻饲前后用20mL温开水冲洗鼻饲管。水温不宜过冷，鼻饲液选择无渣流食；持续鼻饲时每4小时用温开水冲管一次，最好使用肠内营养泵。鼻饲药物时注意药物之间的化学反应和配伍禁忌。发生堵塞时可注入糜蛋白酶溶解。

1.5.2反流和误吸 为患者进行鼻饲时，应采取半坐卧位。先回抽胃液，确定鼻饲管道是否在胃内并判断有无胃潴留，同时注意鼻饲液注入速度。鼻饲后尽量勿翻动患者或吸痰刺激等。鼻饲时注意观察患者是否出现呛咳，一旦发现误吸、呼吸困难或发现患者气管切开处痰液与鼻饲液的颜色、性状相似，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，放低头部，抽吸气道内吸入物和胃内容物，防止将返流物吸入气道发生窒息或导致吸入性肺炎。

1.5.3恶心和呕吐 颅脑损伤的患者都有不同程度的缺氧，胃肠道黏膜会因缺氧而出现水肿，从而对胃肠道正常的消化造成了不利的影响，阻碍了胃肠道的正常蠕动，使得营养液在胃肠道潴留。因此，应在每次鼻饲前进行抽吸，确认胃已排空，若残留量在100mL以上，则为胃潴留，应延长注入间隔时间或行胃负压引流。也可遵医嘱口服吗丁啉增加胃动力、促进胃排空。由于鼻饲液输注量太大或者注入速度太快，刺激胃肠道，患者可能出现恶心及呕吐的症状，但极易与颅内压的增高而混淆，应注意鉴别。此时，可减慢注入的速度，注入剂量循序渐进。可采用肠内营养泵行24h匀速注入。鼻饲液温度应维持在38～40%，以降低对消化道的刺激。若患者出现由于颅内压增高而导致的恶心和呕吐，则应及时进行脱水处理，以缓解症状。

1.5.4腹泻和便秘 腹泻是最常见的并发症，发生率可达62%。颅脑损伤后胃肠功能未完全恢复，大量使用广谱抗生素致使菌群失调易引起腹泻。护理中应控制好鼻饲量、浓度、速度、温度，现配现用，防止污染。发生腹泻时积极查找原因，配合医生采取防治腹瀉施，并做好患者肛周皮肤的护理。鼻饲液浓度过高、纤维素较少、患者长期卧床等原因会引起便秘。护理中及时调整鼻饲液浓度，添加富含纤维素的食物如菜汁、果汁等。加强翻身和按摩腹部，必要时给予缓泻剂和灌肠，解除便秘。

1.5.5血糖紊乱 低血糖、高血糖能导致脑水肿加重脑组织的损伤，患者病死率、致残程度增高，康复过程延迟。因此，在鼻饲过程中，应注意速度，不可太快，糖尿病患者要密切监测血糖，可选用糖尿病患者专用营养液制剂。

2结果

2.1鼻饲插管成功率和并发症

通过护理干预实施后，51例患者中就有50例鼻饲插管一次成功，成功率高达98.03%，仅有1例二次插管成功。 2.2鼻饲插管后并发症发生情况

实施护理干预后，51例患者中出现反流2例（3.92%），恶心、呕吐12例（23.53%），堵管1例（1.96%），非计划性拔管2例（3.92%），腹泻3例（5.88%），并发症发生率为39.22%。

3讨论

肠内营养是人类营养吸收的最佳方式。神经外科气管切开的患者，由于意识障碍或者咀嚼吞咽困难，无法自行进食。为了改善患者营养状况、维持水和电解质平衡、降低吸入性肺炎、促进神经功能恢复，必须进行鼻饲补充营养。本研究中51例患者进行护理干预后，有50例患者鼻饲插管一次成功，成功率高达98.03%，只有1例患者二次插管成功。实施护理干预措施后，51例患者出现并发症情况的包括反流2例，恶心、呕吐12例，堵管1例，非计划性拔管2例，腹泻3例，并发症发生率为39.22%。因此，临床护理工作中应掌握留置鼻饲管的技巧，针对患者的个体差异选择最适宜的鼻饲方案，重视鼻饲安全性评估和管理，避免和减少并发症的发生，使鼻饲工作顺利进行，促进患者早日康复。endprint