Pierre-Robin综合征儿童临床特征及睡眠呼吸紊乱分析

林晶，张依纯，叶楚远，蔡慧琳，俞晨艺，蔡晓红

（1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 儿童睡眠医学科，浙江 温州 325027；2.杭州市儿童医院儿童内科，浙江 杭州 310000）

Pierre-Robin综合征（Pierre-Robin syndrome，PRS）又称为Robin序列征、小颌畸形综合征，主要表现为下颌骨发育不全（小颌畸形或颌后缩）、舌后坠及气道梗阻，多伴有腭裂，是睡眠呼吸紊乱的高发人群[1]。睡眠问题在临床诊治中易被忽视或误诊。本研究通过收集临床资料，总结PRS儿童临床特点，并对8例存活儿童进行睡眠问卷调查，1例进行整夜多导睡眠监测（polysomnography，PSG），探讨PRS儿童睡眠呼吸紊乱（sleep-disordered breathing，SDB）情况。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年12月至2016年6月在温州医科大学附属第二医院育英儿童医院住院部诊断为PRS儿童15例。其中，男12例，女3例；年龄1～102 d，中位年龄为2 d；出生体质量1 920～3 800 g，平均（2 872±576）g。根据Cole临床严重度分级[2]：I级为仰卧位时无明显呼吸困难，间歇性舌后坠，5例；II级为仰卧位时有间歇性轻度气道阻塞，侧卧位时无气道阻塞，持续性舌后坠，4例；III级为典型Robin三联征，仰卧位时有中到重度气道阻塞，侧卧时仍存在气道阻塞，持续性舌后坠，无法经口喂养，6例。本研究获温州医科大学附属第二医院育英儿童医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集：采用回顾性分析，记录儿童一般情况（姓名、性别、出生年月、出生体质量）、临床表现（呼吸困难、喂养困难）、体格检查（小下颌、舌后缀、腭裂、高腭弓）、转归、颌面部CT检查。

1.2.2 多层螺旋CT颌面部平扫+重建：1例完成此项检查，采用荷兰Philips Brilliance 16 CT扫描仪，通过对容积数据进行多平面重建、容积再现等后处理重建，测量第一颈椎前缘到舌骨大角的距离（ab）与第一颈椎前缘到硬腭后缘的距离（ac）之比，即ab/ac。

1.2.3 问卷调查：睡眠调查问卷采用温州医科大学附属第二医院育英儿童医院儿童睡眠临床问卷[3-4]，结合PRS儿童实际情况修订后应用。内容包括一般情况：姓名、性别、年龄、出生日期、父母姓名、家庭地址；近1周夜间睡眠情况：睡眠时打鼾、夜间憋醒、呼吸暂停、张口呼吸、睡眠时呼吸急促、鼻音过响、睡眠不安。调查前对调查员进行统一培训，使用统一的调查问卷方法。通过门诊或电话随访，分别在儿童3月龄、12月龄时对儿童家长或监护人进行询问。

1.2.4 PSG：1例儿童进行PSG监测，在儿童睡眠监测室完成，采用美国伟康公司Alice 5睡眠呼吸监测仪进行监测。诊断标准参考文献[5]。

1.2.5 随访：通过门诊随访或电话随访至12个月，于12月龄时记录体质量、身高。根据中国城区0～36个月男童及女童身高、体质量百分比数值表[6]，用百分位数法判断儿童的发育情况：将儿童身高、体质量分为上、中上、中、中下、下5个等级。

2 结果

2.1 临床特点 3例儿童存在呼吸困难，主要表现为气促、发绀、呼吸声粗、张口呼吸、喉头痰鸣。8例合并肺部感染或吸入性肺炎。6例有喂养困难，主要表现为吃奶呛咳、吃奶停顿、需鼻饲喂养。所有儿童均有典型小下颌畸形、舌后缀及高腭弓，其中3例伴腭裂。

2.2 合并症 9例合并先天性心脏病，4例合并通贯手，3例合并听力损害，2例合并肾脏集合系统分离，2例合并隐睾，2例合并染色体病[染色体检查示46，XY，del（5）（p14）]，1例合并外耳道畸形，1例合并脐疝。

2.3 多层螺旋CT颌面部平扫+重建 1例完成多层螺旋CT颌面部平扫+重建。结果显示：下颌骨在位，体小并内收，下颌切迹可见，髁突及冠突形态可；高腭弓，舌向后方突出咽部，相应气道稍窄。所及骨质完整，周围软组织未见明显异常；ab/ac为0.7。见图1。

2.4 SDB情况 剔除失访及死亡儿童，8例儿童家属完成问卷。其中1例于4月龄时行下颌牵引成骨术，术后症状改善，故只纳入其3月龄睡眠问卷资料。3月龄完成问卷调查者8例，其中睡眠时打鼾5例，夜间憋醒3例，呼吸暂停1例，张口呼吸8例，睡眠呼吸急促6例，鼻音过响5例，睡眠不安8例。具有1项或者1项以上症状且每周发作1次或1次以上的儿童认为存在SDB。3月龄时8例有SDB。12月龄完成问卷调查者7例，其中睡眠时打鼾4例，夜间憋醒2例，呼吸暂停0例，张口呼吸4例，睡眠呼吸急促2例，鼻音过响2例，睡眠不安5例。12月龄时5例有SDB。

2.5 PSG 儿童整夜有效睡眠监测时间为5.5 h，睡眠期总时间为4.2 h，睡眠效率为76.3%。微觉醒指数为21.7次/h，觉醒次数为5.0次/h，安静睡眠期睡眠（相当于非眼球快速运动睡眠，占43.7%）减少，活动睡眠期睡眠（相当于眼球快速运动睡眠，占23.9%）增高。睡眠期最低血氧饱和度86%，血氧饱和度＜90%的时间占总监测时间的百分数为1.0。呼吸暂停低通气指数为8.5次/h，阻塞性呼吸暂停指数为6.0次/h。提示存在中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

2.6 治疗 剔除失访病例2例，1例PRS儿童于4月龄行下颌牵引成骨术，于7月龄时取出下颌延长器。12例采用保守治疗，包括改变体位为俯卧位、专用唇腭裂奶嘴喂养、鼻饲喂养、氧气支持等治疗。

2.7 转归 随访至出生后12个月，失访2例，死亡5例。8例存活儿童于12月龄时体质量6.0～10.0 kg，平均（8.0±1.5）kg，其中2例儿童处于中等水平，3例中下，3例下等；身高70.0～78.0 cm，平均（72.0±3.0）cm，1例儿童处于中等水平，2例中下，5例下等。

3 讨论

目前对PRS研究较少，国内关于该病的文献多为个案报道[7]，且对其存在的睡眠问题较少关注。本研究通过回顾性分析15例温州医科大学附属第二医院育英儿童医院确诊为PRS儿童的临床特征和睡眠紊乱情况进行归纳总结。

3.1 PRS临床特征

3.1.1 临床表现及合并症：本研究发现，多数PRS儿童都伴有不同程度的呼吸困难、喂养困难，容易合并肺部感染或吸入性肺炎，与文献报道相一致[1]。舌后坠导致口咽峡部狭窄，进而导致吸气性呼吸困难，常发生呼吸费力、气促、三凹征、发绀。由于下颌骨发育不全，舌大（相对口腔）妨碍吸允，导致儿童吸允、吞咽障碍，进而出现喂养困难，易呛咳。喂养困难主要表现为奶量下降，经口喂养时间过长，或喂养后出现呕吐或胃食管反流。

PRS可作为许多多发、复杂先天性畸形的一个组成部分出现。部分PRS儿童可伴有其他系统畸形如心血管畸形、耳部畸形、眼部畸形等。因此，要对PRS儿童进行全面评估，包括全身体格检查和气道内镜、心脏彩超、听力筛查、眼底筛查、染色体检查等相关检查，有条件时可进行基因检查。

3.1.2 颌面部影像学特征：目前，关于PRS的影像学特征报道较少。临床医师常通过传统方法观察来诊断PRS，缺乏客观判断指标。鼻咽侧位X线头影测量是诊断小下颌的传统方法。其主要表现为下颌骨前后向及垂直向发育不足，下颌相对颅底位置关系的一些测量值低于正常。但该方法的测量方法复杂，临床上较少应用。

有研究指出，通过CT颌面部平扫+重建技术可以将PRS的影像学形态及累及范围清楚显示[8]。其中，第一颈椎前缘到舌骨大角的距离与第一颈椎前缘到腭骨后缘的距离之比值＜1.0，这个比值被认为对于诊断不伴硬腭裂的PRS有重要意义。但是，CT扫描辐射量大，价格高昂，不宜作为常规检查。

3.2 PRS的SDB表现 值得注意的是，多数PRS儿童于仰卧时呼吸困难加重，但人们往往只关注到了其呼吸或心脏系统疾病，却忽略了睡眠问题。本研究发现8例随访儿童于3月龄时均伴有不同程度的SDB。其中，睡眠不安、张口呼吸、打鼾是PRS婴幼儿SDB的主要表现。家属或监护人在PRS儿童睡眠时注意上述症状有助于SDB的及早诊断。PSG是诊断SDB的金标准[5]。PRS儿童需高度警惕存在SDB，建议及早进行PSG。但是，PSG费用较高，家长依从性差，本研究完成PSG例数少。今后，随着技术的发展，便携式睡眠监测仪将会成为一种新的诊断方法。

本研究发现，所有PRS儿童于3月龄时均存在不同程度的SDB症状，但随访至1周岁时，7例保守治疗儿童SDB发生比例下降，严重程度好转。国外亦有类似报道[9]。这可能与PRS儿童年龄增长，神经肌肉系统及下颌骨发育成熟，上气道间隙增加相关。

图1 1月龄PRS儿童多层螺旋CT颌面部平扫+重建图

3.3 治疗 PRS的治疗需新生儿科、呼吸科、营养科、睡眠科、口腔科、耳鼻咽喉科、整形外科等多学科综合治疗。随着年龄增长，多数儿童喂养、呼吸、睡眠情况逐渐改善。因此，对于大多数儿童，初期选择无创伤性的干预方法即可改善症状。针对喂养问题，可采用保持侧卧位喂养、直立式喂养、特殊专用奶嘴喂养、鼻饲喂养等；而保持呼吸道通畅、改善睡眠质量的方法主要包括俯卧位或半俯卧位、吸氧支持等。

非手术治疗方法不能改善症状，建议采用手术方法。目前主要手术方法包括唇舌粘连术、气管切开术以及下颌牵引成骨术等。气管切开术、唇舌粘连术由于手术效果不理想，术后并发症多，现已较少使用。下颌牵引成骨术通过延长下颌骨，增加咽部气道，是近年来治疗PRS婴幼儿安全可行的治疗方法[10-11]。但其手术指征、手术时机仍存在争议[12-13]。因此，选择合适的治疗时机需要权衡利弊，根据具体病情，由医师及儿童家长共同决定。本研究中，1例儿童于4月龄行双侧下颌延长器置入，术后症状均得到改善。随访至12月龄，尚未发现牙齿咬合紊乱、面部神经肌肉异常等手术合并症。

3.4 预后 本研究随访至12月龄，发现3例儿童体质量过轻，5例身高过矮。国内外亦有类似报道[14-15]。PRS婴幼儿全身营养情况较差，但随着年龄增长，多数儿童身高和体质量可出现飞跃式增长。PRS儿童出现营养不良主要原因包括喂养困难、呼吸费力致能量消耗增加、婴幼儿期反复呼吸道感染。但国外有研究指出，睡眠紊乱可能是导致PRS儿童出现生长发育落后的重要因素之一[15]，其可能机制为夜间间歇缺氧导致生长激素分泌减少。

综上所述，本研究对15例PRS儿童的临床资料进行汇总分析，并对其进行一年的跟踪随访，创新性地关注了SDB问题。研究发现，PRS儿童病死率高，预后差，是SDB的高发人群，临床上需提高对该病的认识，根据临床严重度分级，选择合适的时机和方法早期治疗，提高该类儿童的健康水平。但是，本研究尚存在不足之处，纳入研究样本量少，随访时间短，未设立对照组，完成PSG例数少，睡眠调查问卷主观性强，缺乏客观量化指标等。本课题组今后将在这一领域继续深入研究。