在城乡居民医保整合中敢担当善作为——基于攀枝花市的实践

陈建新 王建章 冉久洪

（攀枝花市人力资源和社会保障局 攀枝花 617000）

在推进城乡居民基本医保制度整合改革中，攀枝花市着眼于建立更加公平更可持续的社会保障制度和深化医药卫生体制改革全局，在上面没有明确管理体制归属的情况下，以国家法律为依据，以保障和改善民生为重，敢于担当，善于作为，全面完成城乡居民基本医保制度整合任务。人社部门正在推进整合后的城乡居民基本医保制度向深度融合发展。

1 以职权法定为准则，明确由人社部门管理

1.1 国家法律的规定

社会保险法对包括基本医疗保险在内的社会保险管理体制作出了明确规定。总则第七条指出：“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”

社保法的上述两条规定明确告诉我们，从中央到地方的社保行政部门（即现在的人社部门）管理社会保险工作、社保经办机构提供社会保险服务是法定职责。任何地方、任何部门都应该依法办事。为此，党的十八届四中全会审议通过的《中共中央关于全面依法治国若干重大问题的决定》，明确要求各级行政机关“要坚持法定职责必须为、法无授权不可为，勇于负责、敢于担当，坚决纠正不作为、乱作为”。可以说，攀枝花市在城乡居民医保管理体制决策上勇于负责、敢于担当的底气，源于正在施行的国家法律，市委市政府是依法决策的实际表现。

社保法规定社保行政部门负责社会保险工作，社保经办机构提供社会保险服务。那么，原来的新型农村合作医疗制度是不是社会保险呢？对此，社保法也作出明确规定，第三章第二十四条将新型农村合作医疗制度明确规定为基本保险的组成部分。因此，针对农村居民的医疗保障制度无论其名称如何变化，都属于社会保险的组成部分，即都属于社保法的调整范畴，而非卫生管理体制范畴。基于此，2013年攀枝花市开始谋划城乡居民基本医保制度的整合时，就确定统一归口一个部门管理，并在当年出台了《攀枝花市城乡居民医疗保险整合方案》。后因某些原因，攀枝花市和全国大多数地方一样，暂停了相关整合工作转而进行整合的前期调研。

1.2 市委市政府的决策

2016年，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见》（川府发〔2016〕61号）印发后，攀枝花市人社部门主动作为，组织专门力量形成了整合专题调研报告，为市委市政府提供决策参考。市委市政府在进行综合评估后，依据社会保险法的规定，结合本市城镇化率（2016年为65.34%）高的实际，从统筹城乡经济社会协调发展的高度，勇于负责、敢于担当，主动作为，于2016年印发了《攀枝花市整合城乡居民医疗保险工作的实施方案》（攀办发〔2016〕73号），2017年印发了《攀枝花市城乡居民基本医疗保险办法的通知》（攀府发〔2017〕41号），作出了攀枝花市城乡居民医保制度整合后由人社部门统一管理和经办的决策，顺利完成全市原新农合和原城居保制度的整合。

2 以增加城乡居民获得感为着眼点，做好政策衔接

攀枝花市在制定城乡居民医保整合政策时，着力保障和改善民生，按照确保参保居民原医保待遇总体不降低原则，在整合工作中尽可能做待遇的“加法”，提升民众获得感，特别是确保农村参保居民在整合中受益，增进制度公平性和可持续发展。

2.1 城乡统筹与市级统筹一起推进

城乡居民医保制度整合后，全市统收统支的市级统筹也一并实现。将原由卫生计生部门管理新农合时的县级统筹提升为市级统筹。此举带来两方面效益：一是扩大了基金规模，极大地增强了基金的抗风险能力；二是将原新农合5个县级统筹区变为1个市级统筹区后，消除了原农村居民在全市范围内跨县域就诊需要办理转诊转院和备案手续的繁琐，农村居民就诊的便捷性和享受制度的可得性大大增强。

2.2 基本保险与补充保险同步建立

考虑到全市原城镇居民医保已经建立了补充医疗保险制度，因此在整合办法中明确了整合后的城乡居民医保制度与大病保险制度、补充医保制度同步建立、同时参保、实行一站式结算。考虑到农村居民实际收入情况，规定2018年农村居民只按国家规定的最低标准180元缴纳基本医疗保险费，就可享受补充医保待遇，年度最高报销标准由原新农合的20万元提高到40万元。其中，基本医保的最高报销额度6万元，大病保险10万元，补充医保最高报销额度40万元。

2.3 扩大医保目录范围，降低农村居民就医负担

整合过程中将原城镇居民医保药品目录、诊疗项目和原新农合的药品目录、诊疗项目进行叠加，大幅增加了农村居民的用药目录和诊疗项目，减轻了农村居民负担。整合后，农村居民药品目录由原新农合的1378种增加到现在的2535种，诊疗项目由原新农合的4900多项增加到现在的9600多项。

2.4 扩大政府资助农村居民参保的范围

制度整合后，明确了农村残疾居民个人不缴费，由政府按一档缴费予以全额资助。 全市15400名农村残疾人直接享受城乡居民医保待遇。此外，对原新农合涉及的建档立卡贫困人口的代缴、就医等各项特殊政策，在整合后一并做了专项衔接，确保建档立卡贫困人口医疗保险待遇及时落实到位。

2.5 城乡居民医保待遇水平普遍提高

一是提高农村学生儿童医保待遇。原参加新农合的学生儿童，与成人享受待遇一致，制度整合后，全市学生儿童统一按一档（原新农合标准）缴费，按二档享受医疗保险待遇（含门诊和住院待遇），农村学生儿童的医疗保险待遇水平全面提高；二是城镇居民新增加门诊慢性病报销待遇，解决了原城镇居民医保无慢性病医保待遇问题；三是将原农合限额报销的重度精神病、血友病、尿毒症、慢性粒细胞白血病、恶性肿瘤门诊放化疗、其他类型白血病、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等重大疾病全部设置为一类门特疾病，门诊治疗的医疗费用按照住院报销政策享受待遇，年度报销上限达到40万元（原新农合最高支付限额为5.04万元），大幅提高了农村重大疾病患者的保障水平。

3 以提升制度质量为目标，着力抓好整合后的内涵建设

3.1 推进以基层为重点的城乡公共服务均等化

原来新农合的经办管理服务主要依托乡镇卫生院，为破除乡镇卫生院即管基金征收又负责基金支出的弊端，整合中针对原新农合在信息平台建设上的欠缺，攀枝花市按照人社部、省人社厅关于基础劳动保障服务平台建设和创建人民满意的公共服务平台的要求，结合实际制定了全市统一的基层平台建设标准。一是在增强乡镇级基层平台承载能力的同时，重点加快村级平台建设，根据实际需要，采取一个村单建或多个村共建并举的多样化方式，实现经办业务覆盖到各个村，缩短群众办事时间和地理半径。二是注重加强网络建设，积极推进市、县区、街道（乡镇）、社区（村、社）四级社会保险服务平台建设，形成纵连四级机构、横贯五大险种的网格化服务体系。三是重点充实基层平台工作人员，协调有关部门解决基层平台运行所需编制人员，并通过公开招录、编制内调剂、服务基层项目、购买服务、公益性岗位开发等多种渠道，配齐配强基层平台工作人员，确保基层有人办事。四是强化基层平台经费保障，将所需经费纳入当地财政预算。五是与金融机构开展广泛合作，利用攀枝花农村商业银行遍布全市农村乡镇的服务网点开展城乡居民养老保险、城乡居民医疗保险的缴费、查询、办卡、政策宣传等多项服务。

目前，这些措施正在加快实施中，目标就是为了实现城乡社会保险公共服务均等化，让农村居民与市民一样享有公平的经办服务。

3.2 推进经办服务规范化和便利性，提升经办服务效率

为进一步提升经办服务效率和水平，攀枝花市着力推进经办服务规范化和便利性，提升经办服务效率。一是注重整合后的经办专业队伍建设。首先将原城镇居民医保和新农合经办职能、人员进行有机整合。采取条块结合、分级分类的方式组织开展整合后的经办培训，在全市已经实现五险合一、统一征收的基础上，进一步促进城乡居民养老保险和医疗保险经办管理一体化。按照不分参保对象、不分城镇农村的原则，提供规范化经办服务，提升经办质量。二是注重提升城乡居民参保便利性。根据城乡参保群体的不同特点，改进征缴方式，采取现金征缴、刷卡缴费、银行协议代缴、网络平台缴费相结合的多种方式方便群众参保缴费。三是创新建立乡镇、村（社区）基层平台协理服务网格，以购买服务的方式提高基层平台协理人员待遇和工作积极性，在促进参保扩面的同时，进一步方便群众。四是注重提升就医结算的便利性。将原新农合定点机构纳入全市统一定点医疗机构管理，按照统一协议文本、统一网络系统、统一HIS接口、统一结算标准、统一使用社保卡、统一政策宣传的“六统一”原则对定点医疗机构进行协议管理，使参保居民在全市所有定点医疗机构实现无障碍就医结算。

3.3 推进以确保基金安全为重点的信息网络建设

为确保整合后的医保基金安全，彻底解决原新农合手工操作等不足和问题，整合中以本市金保工程网络安全升级改造和社会保障卡综合应用全国试点工作为契机，全市建立起城乡统一的城乡居民医保信息管理系统，建成了上联省、国家业务专网，纵联全市所有人社系统、145个街道社区、255个定点医疗机构和定点药店、横向与金融机构共计800余个终端用户接入的电子政务网络系统。按照四川省建设群众满意的人社公共服务体系的要求，针对贫困山区群众参保未领取社保卡的现状，依托全民参保数据库，通过与公安信息数据比对后，对个人信息无误的原新农合参保人员，全市统一安排信息采集，提取公安照片数据，统一制卡，参保群众可在就近的居住地社保卡合作银行领卡。对在校农村学生以各区县学校参保数据为基础，组织专业公司进校免费采集照片数据、批量制卡等方式，确保整合后的城乡居民全部实现持卡就医。针对原新农合报销方式，以“互联网+人社2020”为载体，积极研发“村医通”手机APP，实现整合后村医诊疗在线报销，通过设备摄像头识别二代身份证、接触式读卡器读取社会保障卡来唯一确认报销的参保人员身份，杜绝手动输入信息，在方便群众的同时，确保基金安全。

4 存在的问题及解决思路

在待遇方面，整合后，适当降低了原新农合慢性病年度报销限额。将全市慢性病报销限额分别设置为一档缴费居民为500元，二档缴费居民为800元（原新农合有2个慢性病种最高支付限额为2100元；其余10个病种最高支付限额为5000元）。由于城镇职工医保慢性病最高支付限额为2400元，如果城乡居民限额高于该标准，将对城镇职工医保慢性病制度造成冲击，就目前2400元的限额标准来看，城镇职工医保每年的慢性病支出已达5641万元，基金支出压力较大，因此，职工医保慢性病保障标准不宜再提高。同时，为了合理解决降低慢性病最高支付限额后出现的参保人员负担较重情况，市医保局通过二次补偿方式予以报销，初步考虑补偿比例为70%，报销限额与原新农合基本持平或略高，以减轻群众的负担。

增加了农村居民对乙类药品费用个人先自付10%的措施。原新农合不分甲乙类药品，直接按规定予以报销。整合后，考虑到与职工医保的衔接，城乡居民医保明确规定乙类费用需先自付10%后再按规定纳入报销。为减轻参保居民的负担，市医保局对个人先自付10%乙类费用的人群进行重点跟踪管理，对可能出现的问题及时采取化解措施。

这两个政策，都是从国家政策和全市角度考虑，不因城乡居民医保制度整合而冲击全市的基本医疗保险制度，并且对可能出现的问题采取了相应的措施。总的原则是既要有利于城乡居民医保与职工医保的协调，又要减轻城乡居民特别是农村居民的负担，增加农村居民的获得感。

5 思考

5.1 人社部门要有大格局和敢于担当精神

人社部门的大格局就是站在保障和改善民生的高度、站在建设法治国家的高度和增进城乡社会保险公平性的角度来看待城乡居民医保整合。人社部门是国家法律规定的社会保险主管部门，且有改革开放以来创建、管理和经办各项社会保险的丰富经验，人社部门主管城乡居民医保，具有其他部门无与伦比的优势。人社部门理应着眼于大格局，以敢于担当精神捍卫法律授权，维护法律权威。攀枝花市人社部门主动作为，通过深入调研，及时形成调研报告，揭示城乡医保分割导致的重复参保、重复补助、重复报销、重复统计、经办资源重复建设等浪费现象，提出可行性建议，为市委市政府提供了可靠的决策服务。人社部门在城乡居民医保整合中敢于担当、主动作为，不是为部门争利益，而是争取保障和改善民生的更大利益、社会保险一体化发展的利益，维护的是法定职责和法律权威。

5.2 整合的“重头戏”在于两项制度合并之后

将原城镇居民医保和新农合两项制度归并为一项制度，将两个经办机构、人员合并为一套人马，仅仅是整合的开端。理念、机制、政策、制度、经办和就医、诊疗方式等方方面面的深度融合才是整合的“重头戏”，而实现深度融合目标显然并非朝夕功夫，需要做大量深入细致的工作，更需要创新精神。以实现城乡公共服务均等化为例，从城乡之间公共服务的巨大差异走向均等化，人从哪里来，钱从何处出，物由何方来，均无模式，需要探索。攀枝花市人社部门启动的村级社保服务平台“一个村单建或多个村共建”的多样化并举方式，以购买服务建立村级社保协理服务网格的探索等，具有创新意义，但需要扎实推进，紧盯不放，抓出实效才算成功。因此，全面实现理念、政策等方方面面的深度融合是一个渐进的过程，需要几年甚至更长的时间。要求我们既要增强紧迫感，又要稳中求进。

[1]国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发〔2016〕3号）[Z].2016.

[2]四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见（川府发〔2016〕61号）[Z].2016.

[3]攀枝花市城乡居民基本医疗保险办法的通知（攀府发〔2017〕41 号）[Z].2017.