广州市城乡居民医保制度整合进程回顾与思考

李建国 关玉施 林海岳 阳武军

（广州市医疗保险服务管理局 广州 510063）

1 整合背景

在城乡居民医保制度实施前，管理分设、制度分割、资源分散是广州居民医保制度改革面临问题的高度概括。

管理分设。广州市城镇居民医保由人社部门主管，已完成市级统筹，具体经办工作由广州市、区医保经办机构负责。新农合由卫生部门主管，共6个统筹区。由于卫生部门经办人员编制不足，具体经办工作由各区卫生部门分别委托商业保险公司承办。

制度分割。城镇居民医保、从化市城乡居民医保、6个新农合统筹区各自政策架构、筹资和待遇标准，甚至于规范性用语都各不相同，全市8套居民医保制度并存，居民参保人“同病同院不同待遇”，使医保制度的公平性受到质疑。

资源分散。各统筹区缺乏共享渠道，不但增加了各自的经办成本和政府资助参保的投入，而且也阻碍了参保人就医结算效率的提高，造成跨区就医如同“异地就医”的怪象。

为解决上述问题，中共广州市委市政府在《关于推进城乡一体工程的实施意见》中，进一步明确要整合城镇居民医保制度和新农合制度，并要求在2015年实现城乡医保制度全面并轨的目标。广州市政府出台城乡医疗保障制度改革工作方案，提出了改革城乡居民基本医疗保险制度的工作安排，正式启动居民医保城乡统筹工作。

2 整合步骤

2.1 统一主管部门

2012年8月，市、区新农合部门管理职能由卫生部门移交人社部门，原负责新农合业务的卫生部门人员，按照“人随事走”的原则借调或调任人社部门新农合岗位，在广州市医保局的统筹下，指导商业保险公司继续开展新农合业务和协助城乡居民医保制度整合工作。

2.2 夯实整合基础

围绕“政策”“经办”和“数据”三条主线，缩小各统筹区制度差距，统一经办标准，规范基础数据，为大整合做好充分准备。

2.3 实施全面整合

2015年1月1日，广州市实施《广州市城乡居民社会医疗保险试行办法》和《广州市城乡居民大病医疗保险试行办法》，按照统一政策、统一制度、统一经办、统一基金管理和统一信息系统的全面整合模式，实现居民医保城乡统筹，达到城乡居民医保制度整合的目标。

3 具体做法

3.1 建立改革领导小组和联席会议制度

城乡医保制度整合是一项涉及多部门的系统工程。为统一思想、有序推进，市府办公厅牵头，建立了由市发改委、教育局、科信局、民政局、财政局、人社局、农业局、卫生局、审计局、物价局、药监局、金融办、编办、地税局、残联共15个部门及6个新农合统筹区区政府组成的改革工作领导小组和联席会议制度，从思想上、组织上为城乡医疗保险制度改革工作铺路，为统一管理职能、创立新制度、推行新规范等破旧立新工作提供了有力保障。

3.2 逐步缩小城乡差距

针对城乡之间、各新农合统筹区之间在筹资、待遇和经办方面存在的巨大差距，广州市采取了一系列过渡性政策和经办措施，奠定了实现新旧制度之间的衔接基础。

3.2.1 统一制度架构。2014年调整新农合政策，基本统一全市新农合筹资结构和待遇架构，向城镇居民医保看齐。同年，调整城镇居民医保的保障年度为自然年度，与新农合制度一致。

3.2.2 缩小筹资和待遇差距。采取逐步过渡的系列措施拉平城乡差距：首先，2014年统一各统筹区的政府资助参保的最低标准，将新农合待遇划分为基本医疗和大病医疗保险两个层次，允许筹资水平较低的统筹区暂缓实施大病医疗保险，从而缩小基本医保筹资和待遇差距。其次，2015年实施制度整合时，采取了部分过渡性措施，比如，居民家庭可支配收入偏低的增城、从化两区，其农村居民个人缴费标准分步调整至全市统一水平；原新农合统筹区超出新政规定的门诊大病待遇范围的，采取对已在享受待遇的患者保留一年待遇、不新增审批的过渡性措施。第三，按照“以收定支、收支平衡”的原则，在大幅降低城镇居民个人缴费标准的同时，适度调低原城镇居民医保基本医疗保险待遇；通过全面实施大病医疗保险，减少原城镇居民医保参保人因基本医疗待遇下降导致的待遇落差。

3.2.3 规范经办管理。通过2013、2014年的全市统筹管理，各统筹区的就医管理、门诊大病分类标准、基本医疗保险“三个目录”管理、定点医疗机构协议管理、财务管理等经办工作，基本已按照统一标准完成规范化建设。同时，针对新农合参保信息的错、缺、漏现象以及采集项目不统一、录入标准不规范、重复参合严重等突出问题，组织专项清理工作，提高参保基础信息质量，奠定了居民医保制度整合的经办基础。

3.3 构建城乡医保经办一体化新格局

广州市在城乡居民医保制度整合过程中，逐步完成了参保缴费和待遇经办职能及资源的整合。

3.3.1 整合市、区两级参保缴费经办管理职能。2014年7月，城镇居民医保的参保缴费经办管理工作由广州市社保基金中心调整至广州市医保局，实现市级经办管理部门职能的整合。城乡居民医保制度整合后，进一步将镇、村（居）城乡居民医保参保登记业务指导和管理职能统一由各区原人社部门新农合岗调整至各区医保经办机构，从而完成参保登记基层网络的并轨。

3.3.2 整合医保信息和网络资源。在已有广州市医保信息系统及定点医疗机构网络基础上，进一步构建和完善具备城乡居民医保参保登记、待遇支付、基金拨付功能的城乡居民医保子系统，并将各区新农合参保人员数据重新清理、导入，从而完成信息和网络资源的整合，奠定了城乡居民医保制度整合和城乡一体化管理的经办基础。

3.3.3 实行基金统收统支。2015年，各统筹区基金、医疗保障救助资金移交市财政社会保险基金财政专户，与原城镇居民医保基金整合为城乡居民医保基金。城乡居民医保基金由广州市医保局按照全市“统筹使用，统收统支，统一核算”的模式，实行收支两条线管理,专款专用。

至此，城乡居民医保经办管理工作形成市级统筹下征、管、用一体化的新格局。广州市医保局负责参保缴费及待遇经办业务的全市统筹，具体业务的经办服务工作由各区医保经办机构负责。

3.4 建立和完善可持续的筹资机制

城乡统筹前，各统筹区每年的筹资标准以及个人和政府分担比例均通过行政手段确定，随意性较大，不利于制度的可持续发展。以城乡居民医保制度整合为契机，广州市首次将筹资标准与居民收入水平挂钩，并规定政府补贴与个人缴费的费率标准，逐步建立和完善动态的、可持续的筹资机制。目前，广州市城乡居民筹资标准的计算基数为本市上上年度城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的算术平均数，个人缴费费率为0.73%、政府补贴费率为1.69%。

3.5 创新普通门诊业务镇村一体化管理

针对农村地区信息网络普遍落后、多数村医不懂电脑操作的问题，广州市于2015年探索建立了颇具地方特色的城乡居民医保普通门诊镇村卫生服务一体化管理模式，将城乡居民普通门诊医保服务“打包到镇，延伸到村”。打包到镇是指将该镇农村地区城乡居民参保人的普通门诊基层定点医疗机构就医和结算服务打包给镇卫生院；延伸到村是指该镇所有符合条件的村卫生站视同所在地区镇卫生院的科室，为镇卫生院管理的城乡居民参保人提供普通门诊就医和医保记账结算服务。村卫生站就医费用通过安装与医保信息系统联网的简易结算POS机、镇卫生院医保信息系统客户端等方式上传，由镇卫生院统一与医保经办机构结算。该模式覆盖全市7个区50个镇街，解决了900多家村卫生站纳入医保定点的技术和管理障碍，满足了200多万农村居民“小病不出村”的普通门诊医保服务需求，同时也为引导基层首诊和实施分级诊疗提供了有利的条件。

3.6 推行经办业务标准化建设

配合城乡居民医保经办一体化格局建设，广州市严格按照ISO9001质量管理体系的要求，进一步规范和完善全市城乡居民医保经办业务工作标准，明确经办管理目标，确定经办业务流程与责权，强化医保工作人员依法行政和规范管理意识，实现城乡居民医保业务的全市通办，提高了业务效率，方便了群众办事，避免参保人因跨区办理业务而来回奔波。同时为适应医疗保险市级统筹后业务管理需要，加强医疗保险经办服务工作的准确性、统一性和时效性，确保基金支付的安全性，建立了常态化监督和考评机制，每个季度对日常经办业务开展监督考核评价工作，并进行量化评分，及时纠错，不断推进经办业务标准化建设。

3.7 探索实施医保总额控制支付方式

为加强城乡居民医保控费管理，2015年1月1日起对城乡居民医疗保险医疗费用实施总额控制下的复合式支付制度，为广州市医保结算管理模式的提升摸索经验。经过对309家住院定点医疗机构数百万条结算数据分析及2次征求定点医疗机构及公咨委意见，医保经办部门拟订2015年各定点医疗机构城乡居民医保总额控制标准及相关指标1827个，普通门诊限额标准及相关指标共1451个。当年度开始，城乡居民医保基金可以做到“收支平衡，略有结余”。

3.8 引入商业保险机构承办城乡居民大病保险

居民医保制度整合后，依托较为完善的广州市医保经办体系，原农村地区医保经办管理的人力和经办资源配置不足问题得到有效缓解，商业保险机构参与新农合经办的服务模式相应改革。废除了以财政专项经费购买服务的“番禺模式”，建立“政府主导、商保承办、风险共担”的城乡居民大病医疗保险承办模式，从城乡居民医保基金中划拨部分作为城乡居民大病医疗保险金，交由商业保险公司承办，并明确承办盈亏率和亏损分担办法，进一步强化了参与经办的责任，从而提高了商业保险公司参与医保经办工作的积极主动性。

4 主要成效

4.1 医保服务实现均等化

城乡居民医保制度整合和一体化经办格局的建立，打破了城乡居民跨区就医的壁垒，解决了广州市城乡居民“同城不同待遇”的历史问题，使全市城乡居民参保人员享受同等的医保服务，保障了基本医疗保险制度的公平性，实现了城乡居民医保服务均等化，促进了社会和谐稳定。

4.2 减少重复参保情况

整合原广州市城镇居民医保、从化市城乡居民医保、新农合、新农保和职工医保的参保数据库，及时清理了重复参保数据53万多条，建立了录入信息数据校验机制，从源头上避免了重复参保等基础信息管理问题，提高了参保信息质量。

4.3 构建多层次保障体系

全面实施城乡居民大病医疗保险制度，建立了城乡居民社会医疗保险保基本，大病医疗保险作补充，民政医疗救助托底的多层次医疗保障体系，提高了全市城乡居民医疗保障水平。

4.4 加强就医监管力度

引入商业保险机构承办大病保险，在医保经办机构的指导下，商业保险机构在全市280多家定点医疗机构设立驻点，派驻专业人员对住院参保人进行身份核实、巡查等，协助医保经办机构加强了对定点医疗机构监督检查和骗保等危害基金安全行为的监督。

4.5 实现“一站式”结算

广州市城乡居民医保参保人就医发生的应由基本医疗、大病医疗保险和民政医疗救助记账的医疗费用，均可凭有效身份证件和社保卡（医保卡）在定点医疗机构实行“一站式”结算，提高了享受医疗保障待遇的便捷性和可得性，减轻了参保人医疗费垫付负担。

4.6 建立总额控制结算测算模型

2015年广州市城乡居民医保总额控制的成功实施，为深入推进总额控制结算方式积累了经验和数据，建立了一个相对科学、合理、公平、客观的总额控制和次均费用控制结算标准测算模型，并由此得到了一系列准确性较高的定点医疗机构聚类分层结果，以及总额控制和次均费用控制结算标准测算结果。

5 问题与思考

城乡居民医保制度整合解决了制度分割、城乡分割和资源分散的问题，建立了全民覆盖、制度统一、多层次保障的社会医疗保障体系，提高了广州市居民医保制度的统筹层次与基金抗风险能力，但在制度和经办建设上面临一些新情况、新问题，有待进一步探索解决。

一是制度公平性和服务均等化建设尚需进一步努力。城乡医疗卫生资源分布不均衡、农村居民就医便捷性不足和贫富差距大等问题，不会因城乡居民医保制度整合和经办并轨而消除，制度公平而可及性不公平的矛盾仍将在较长时期内存在，农村居民与城镇居民缴费义务相同，而对医疗保障资源的利用度和享受医保待遇的体验上仍存在一定的差距，成为城乡居民医保制度整合后面临的新问题。

二是医保支付方式有待完善。实行定点医疗机构医保结算费用总额控制付费方式，在一定程度上控制了医疗费用不合理增长，但也带来了部分定点医疗机构的一些消极应对现象，如年初冲总额、年末推诿病人、推诿重病号等，损害了参保人权益。深化总额控制付费方式改革，破解定点医疗机构消极应对，引导合理控费的新付费方式有待进一步探索。

三是待遇保障水平相对偏低。由于城乡居民医保筹资水平较低，基金历史结余少，城乡居民医保待遇与职工存在一定差距。为城乡居民医保基金开源节流的措施有待进一步推进，如探索建立多筹资渠道、争取政府补贴投入、加强药品价格谈判和实施控费管理等，为提高城乡居民医保待遇水平提供可持续保障。

党的十九大报告中提出要“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。医保经办管理者需要充分认识城乡居民医保制度整合后，医保服务水平与参保群众需求的差距，贯彻落实十九大精神，推动医保经办工作发展，不断满足参保群众日益增长的医保服务需求。

[1]中共广州市委广州市人民政府.关于推进城乡一体工程的实施意见[Z].2012.

[2]王东进.整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当[J].中国医疗保险，2015(8):5-7.