医保整合要实现更高层次的公平

□文/顾 海

我国全民医保体系已经基本形成，基本医疗保险覆盖率超过了95%，但不同地区以及城乡间的医保待遇水平依然有很大差异，呈现出一种“碎片化”的制度体系。统筹相比于未统筹带来的公平效应，要远大于不同统筹模式差异带来的公平效应。相比于如何统筹而言，首先需要确保的是将未统筹走向统筹。笔者认为，在此过程中，有以下两点需特别注意：

从形式平等转为实质公平

城乡统筹不仅包括制度之间的整合衔接，而且包括统筹层次的提升。从大数法则来看，医保基金统筹层次越高，基金抗风险能力越强，越能够在更高层次实现医保的公平和管理的高效。而统筹城乡医保制度意义在于，体现城乡公平，降低医疗保险基金风险，减少城乡间重复参保问题，减少国家财政损失，同时降低管理成本，提高医保经办效率，有利于劳动者自由流动，促进社会经济发展，加快城镇化进程。

目前，我国各地区的社会经济水平和城乡人口结构上存在着比较大的差异，大部分地区统筹层次还很低，多部门管理体系职能划分不够明确，管理成本也较大，对缩小城乡医疗保障水平的差距，构建城乡统筹的基本医疗保障体系造成了一定困难。

一个真正意义上的正义社会，城乡医保统筹必须继续迈向更高的层次，即由形式平等模式转为形式上不平等模式（即倾向弱势群体），实质上促进医保制度公平。由待统筹模式转为二元分层基金分立模式（即打通原先的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度的参保渠道，允许城乡居民自主选择参保，仍保留不同的筹资标准和补偿标准），再最终转为实质公平模式。在具体实践进程中，可在打破户籍界限的基础上进一步打破职业界限，最终实现全民尽参保的义务、公民自由选择险种的权利。

从关注结果平等转向机会平等

通常关于医疗公平性的政策建议都持一种平等主义的思想，即主张把资源大致平等地分配给每个个体，最终降低居民医疗利用和健康的不平等程度。平等主义思想基于一种结果导向，目的是使每个个体的结果能够平等。关注结果的平等可能会给政策制定造成误导。在医疗卫生领域中，因为每个人的身体禀赋不同，医疗服务需求也有差异，因此单纯以均等化的居民医疗服务作为医疗政策目标，去追求结果的平等，可能既无效率，也无公平。由此城乡医保统一还是城乡医疗利用的机会平等。

政府部门将目标聚焦到机会平等上有重要意义。解决机会不平等问题，不存在平等与效率的权衡取舍，在长期平等与效率是互补的。同时，“优势”较差的那部分人群可以获得“双重红利”，一方面，该群体获得平等的医疗机会，进而更多地参与到社会发展当中；另一方面，医疗公平的改善本身就促进了社会公正。