上海：社会办医医保预警监管实践

■文／张 明 熊振华

2018年底，上海已有200余家社会办定点医疗机构。自2015年国务院印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》的通知，上海将符合基本医疗保险定点条件的社会办医疗机构积极纳入定点范围。随着社会办定点医疗机构数量的逐步增加，医保基金费用支出逐年上升，社会办定点医疗机构成为医保监管的重要对象之一。上海市医疗保险监督检查所根据国家深化“放管服”改革要求，在2015年7月建立了社会办定点医疗机构医保监管预警防范工作机制，以早期发现问题、早期干预，遏制医疗服务费用过度增长。笔者分析了上海市3年社会办定点医疗机构医保预警监管实践经验与体会，探讨医保费用预警监管中存在的主要问题及未来发展方向。

社会办定点医疗机构现状

发展迅速，但总体规模小、医疗业务量较少。2015年7月前，上海市社会办定点医疗机构数128家，截至2018年7月已增长至225家，占全市定点医疗机构数的30.91%。统计医保预警监管实践3年以来，每年7月医保结算的社会办定点医疗机构数及医保费用，结果显示：2018年7月225家社会办定点医疗机构职保、居保医保总费用近6.53亿元，较2015年7月的128家社会办定点医疗机构2.94亿元增长显著。但与公立医疗机构相比，上海市社会办定点医疗机构的医保费用仍有很大差距，2018年7月社会办定点医疗机构医保费用占全市医保费用10.51%。

市场定位清晰。上海是个公立医疗卫生服务资源丰富的城市，因此社会办定点医疗机构市场定位多在基础医疗服务或市场供给稍显不足的医疗服务。225家社会办定点医疗机构中综合门诊部23家、中医门诊部67家、护理院33家、康复医院6家、眼科医院8 家。

面临相似难题。一是社会认知度和信任度不够高，难以吸引更多患者前来就医；二是技术人才及管理人员缺乏且流动性较大，这限制了医疗机构医疗业务发展空间，同时医院也难以对医疗服务人员进行持续的政策、业务培训；三是经营压力较大，发展环境和政策待遇需要进一步改善。

违规行为具有多发性、严重性特征。社会资本进入医疗服务市场，一方面激发了医疗市场活力，另一方面因存在趋利经营的意愿，造成其违规行为多发且严重。2015年至今，因违反医疗保险规定而被处以行政罚款的43起案件中涉及社会办医28起，违规行为性质严重。社会办定点医疗机构违规行为主要有：超执业地点或范围行医并医保结算；冒用他人的医师代码进行结算；虚构医疗服务，伪造医疗文书；将医保不予支付项目或药品以其他项目名义医保结算；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费；过度检查、过度治疗、过度用药等；以各种名义促销、诱导参保人员就医具有一定普遍性。

预警防范形成长期动态监管

社会办定点医疗机构规模小、医疗业务量较少，容易被传统的抽检模式遗漏，全覆盖的监督检查模式会使监管成本过高，但其发生各种违规问题的潜在可能又必须引起监管人员足够的警惕。因此，2015年起上海逐步摸索并建立了社会办定点医疗机构医保监管预警防范工作机制，对社会办定点医疗机构形成长期、动态、闭路监管，促进其持续健康发展。

健全医保预警监管工作机制。3年实践，上海市医疗保险监督检查所逐步建立、健全了医保预警监管工作机制。一是建立市区联合工作模式：明确市医保监督所与各区医保工作职责、任务分工，市医保监督所按医院规模、类型、实际诊疗情况、结算等级等对机构进行分级、分类，多维度分析以确定预警对象，区医保根据预警对象当期预警指标履行现场核查职能。二是建立长效、常态工作机制：市医保监督所定期更新预警对象，定期下发区预警检查任务，定期告知医院预警指标，定期复核区预警检查情况，定期反馈预警检查结果验证预警指标。三是加强动态监管：督促定点医疗机构落实问题整改，加强对定点医疗机构落实整改的追踪检查以及后期指标追踪，深化医保预警监管工作。

完善医保预警监管体系。社会办定点医疗机构违规手段多样且隐蔽，违规行为复杂。上海市医保监督检查所参考了国内外医疗保险机构对医疗费用预警和监管的指标，结合人社部提出的城镇基本医疗保险监管关键指标、监控规则，对社会办定点医疗机构的医疗费用数据仔细分析后，针对社会办定点医疗机构违规行为特点，对违规场景进行分析，提取识别算法，从而建立了相应的医疗服务和费用医保监控预警指标，并在实践中不断完善。目前共有预警监控指标155项（其中住院64项、门诊91项），包括医疗服务体量指标、医疗服务各大类费用指标、诊疗项目费用指标（如物理因子、康复、中医治疗三费）、科室医疗服务费用指标、医师医疗服务费用指标、违规场景指标（如门诊小费用结算监控各项指标）等。

通过对指标监控、大数据分析，确定各项指标不同预警级别的阈值，分析各项指标同级同类医疗机构的均值，进行同级同类间横向、同一机构纵向等数据分析和处理，捕捉疑似违规的机构、科室、医师个人、结算项目等。同时将敏感性指标和特异性指标组合分析，如护理院预警监管时，首先分析敏感性指标床日费确定待检医院，进一步分析特异性指标，确定重点检查内容。预警指标和多维度分析模型的建立，构建了社会办定点医疗机构医保预警监管体系。

提升医保预警监管能力。对于社会办定点医疗机构违规行为的预警监管，需要监管人员能理解每项监控指标的统计算法及预警意义，具备一定的数据分析和处理能力，掌握医保政策、医院管理、医疗业务等多学科综合知识，还要对潜在问题有敏锐的洞察力，能熟练运用各种现场核查的技巧。上海市医保监督检查所在完善社会办定点医疗机构医保预警监管体系的同时，多方面着手努力提升监管人员综合能力，造就一支有较高素质的医保监管人才队伍，同时标化检查路径、统一违规行为认定标准，保证医保预警监管的质量。

预警提升监管实效

预警告知践行服务型监管。通过定期告知预警指标，促使社会办定点医疗机构自我查找原因，帮助机构提高了内部管理水平。尤其是新纳入定点的社会办医疗机构，在长效、动态的医保预警监管形势之下，其医疗服务人员必须不断熟悉和遵守各项规定，对违规问题及时整改，尽快从初始的无序向有序发展。预警告知践行了服务型监管，对社会办定点医疗机构医疗服务行为有良好的促进和指导作用。

及时发现问题早期干预。相比随机抽检，医保预警监管对违规问题的反应更敏捷，能及时发现问题并进行早期干预，提高了监管实效。

例如2017年3月，某医院因2月违规场景指标“门诊小结算单日费用＜10元”等7个指标中的人数、人次全市排名前三被预警；数据分析发现，小结算数据存在多张医保卡聚集结算、参保人多为“80后”或“90后”、结算项目异常且相同（如肌肉注射1次无药品）等数据特点；综合以上信息，怀疑医疗机构结算医保卡的来源，医院有组织违规刷卡的嫌疑；于是比对社保信息，发现这些医保卡单位信息一致；现场核查，医院管理人员承认为增加服务人次，曾多次从劳务派遣公司借取几十到几百张医保卡，组织收费人员按拟定的诊疗项目进行申报结算。

再如2016年1月，某医院2015年12月因医师医疗服务监控指标“口腔科医师月最高费用”是同级同类均值4倍多被预警；数据分析，发现部分患者短时间发生大额医保费用结算；怀疑该名医师或将义齿纳入医保结算或乱收费或有他人冒用其医师代码结算费用；现场核查，发现以串换诊疗项目方式将医保不予支付的义齿费用纳入医保结算，同时一未完成执业地点变更的医师冒用其医师代码结算费用，两大因素导致费用异常。

遏制医保费用不合理增长。建立高效的医保预警监管体系可以提前感知、预测社会办定点医疗机构使用医保基金风险态势，避免医保基金违规使用和过度使用。

例如2017年某医院因住院平均床日费高被反复预警告知；一段时间后指标无改变，检查人员现场核查，发现医院存在多项违规收费，责令其立即整改并追回违规费用；2018年一季度该院平均床日费与2017年全年均值相比下降26%，平均床日治疗费下降30%。

又如2018年2月，上海市两家中医门诊部因2017年11月、12月人均配中药饮片费用全市排名靠前和中药饮片总费用增长明显被预警；现场核查，发现该院违规使用中药饮片并医保结算；后对该院多次追踪整改落实情况，并追踪相关指标，该院中药饮片费用下降明显，2018年3月两家中医门诊部中药饮片总费用比2017年3月回落近50%。

下一步，上海将首先将细化社会办定点医疗机构分级分类。社会办定点医疗机构虽有医保结算的分级、卫生机构的分类，但是即使是同一医保结算级别、同一卫生机构类型，诊疗情况也存在较大差异，精细化管理方能真正实现同级同类医保预警监控。其次，完善预警监控指标，优化数据分析模型。审慎预警指标的选取，挖掘最能反映违规场景的特异性指标、敏感性指标和数据分析模型，逐渐摒弃敏感性、特异性较弱指标甚至无效指标，提高数据运行效率。第三，重视医保监管系统建设，提高监管效率。一方面依托上海市医保监督检查所监管系统建设，力争将包含预警指标和分析模型在内的预警监管体系模块嵌入系统；另一方面，开发智能监控，将各社会办定点医疗机构被预警指标与检查发现问题反馈系统，对同类场景算法不断训练，最终形成更精准的阈值、监控指标与指标权重。■