实时动态血糖监测对早期2型糖尿病肾病低血糖的干预研究

毛睿睿　杜映红

[摘要] 目的 以回顧式动态血糖监测（CGMS）为对照，评估实时动态血糖监测对早期2型糖尿病肾病患者低血糖的干预作用。 方法 方便选取2015年10月—2016年8月在该院内分泌科住院的HbA1c在8%～11%的100例早期2型糖尿病肾病（DN）患者随机分为回顾式动态血糖监测组（回顾组）及实时动态血糖监测组（实时组）各50例。观察两组一般临床资料，比较两组平均血糖（MBG）、低血糖发生率（严重、夜间、无症状性低血糖），低血糖持续时间（严重、夜间、无症状性低血糖）。 结果 ①回顾组和实时组平均血糖[（12.0±2.5）mmol/L vs （10.8±2.3）mmol/L]，差异无统计学意义（P>0.05）。②回顾组和实时组低血糖发生率（46% vs 40%）、严重低血糖发生率（12% vs 8%），差异均无统计学意义（P>0.05）；夜间低血糖发生率（40% vs 24%）、无症状性低血糖发生率（22% vs 12%），差异有统计学意义（P<0.05）。③回顾组和实时组每次低血糖持续时间[50（28～130）min vs 25（10～44）min]，夜间低血糖持续时间[65（25～130）min vs 25（15～40）min]，无症状性低血糖持续时间[40（25～70）min vs 20（15～35）min]，差异有统计学意义（P<0.05）。两组严重低血糖持续时间[16（15～30）min vs 12（10～20）min]，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 与传统的回顾式动态血糖监测系统相比，实时动态血糖监测干预早期2型糖尿病肾病患者低血糖的发生率和持续时间，尤其在降低夜间及无症状性低血糖方面具有优势。

[关键词] 实时动态血糖监测；早期2型糖尿病肾病；低血糖

[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（a）-0083-04

[Abstract] Objective To evaluate the intervention of real- time dynamic blood glucose monitoring in hypoglycemia of early type 2 diabetic nephropathy， Methods 100 cases of DN patients whose HbA1c was between 8%～11% hospitalized in our hospital from October 2015 to August 2016 were convenient selected and divided into two groups with 50 cases in each， including the dynamic blood glucose monitoring group （review group） and real-time dynamic blood glucose monitoring group（real-time group）， and the general clinical data were observed and the MBG， incidence rate of hypoglycemia（severe， night and asymptomatic hypoglycemia） duration of hypoglycemia（severe， night and asymptomatic hypoglycemia） were compared between the two groups. Results The difference in the average blood glucose between the review group and the real-time group was not statistically significant[（12.0±2.5） mmol/L vs （10.8±2.3）mmol/L]（P>0.05）， and the differences in the incidence rates of hypoglycemia and severe hypoglycemia between the review group and real-time group （46% vs 40%， 12% vs 8%）， were not statistically significant（P>0.05）， and the differences in the incidence rates of night hypoglycemia and asymptomatic hypoglycemia between the two groups were statistically significant（40% vs 24%， 22% vs 12%）（P<0.05）， and the duration of hypoglycemia each time， night hypoglycemia duration and asymptomatic hypoglycemia duration in the review group and in the real-time group were respectively [50（28～130）min vs 25（10～44）min， 65（25～130）min vs 25（15～40）min， 40（25～70）min vs 20（15～35）min]， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the difference in the duration of hypoglycemia between the review group and the real-time group was not statistically significant， [16（15～30）min vs 12（10～20） min]（P>0.05）. Conclusion The incidence rate of hypoglycemia and duration of real-time dynamic blood glucose monitoring and intervention in patients with early type 2 diabetic nephropathy are better than those of the traditional review dynamic blood glucose monitoring system， especially in reducing the night and asymptomatic hypoglycemia.endprint

[Key words] Real-time dynamic blood glucose monitoring； Early type 2 diabetic nephropathy； Hypoglycemia

糖尿病肾病是糖尿病的微血管并发症之一，其发病率高，发生机制涉及多因素，进展迅速，是糖尿病患者肾衰竭的主要原因。研究显示强化血糖控制可显著减少糖尿病肾病的发生发展[1]，减少糖尿病患者发生微量白蛋白尿和临床糖尿病肾病。但是，过于严格的血糖控制将增加低血糖的发生风险[2]，使低血糖成为糖尿病肾病治疗中常见的不良反应，是干扰血糖达标的重要障碍。因此，在早期糖尿病肾病的治疗中，使患者血糖达标的同时，减少低血糖的发生，平稳、精准降糖成为重要课题。实时动态血糖监测系统（RT-CGMS）通过实时显示血糖数值、变化趋势及报警功能为临床合理、精准降糖提供依据[3]，但目前在早期2型糖尿病肾病中应用较少。该研究对100例2015年10月—2016年8月在该院内分泌科住院的HbA1c在8%～11%的早期2型糖尿病肾病患者，以传统的回顾式动态血糖监测系统（CGMS）为对照，探讨实时动态血糖监测系统（RT-CGMS）对早期2型糖尿病肾病低血糖的干预作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院内分泌科住院的HbA1c在8%～11%的早期2型糖尿病肾病患者100例，随机分为回顾组50例（接受CGMS）和实时组50例（接受RT-CGMS）。两组均接受胰岛素泵治疗。纳入标准：患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。早期糖尿病肾病患者符合2007年美国糖尿病协会早期糖尿病肾病诊断标准：尿微量白蛋白/尿肌酐比值（ACR）在30～299 μg/mg。排除标准：糖尿病急性并发症、泌尿系感染、原发性高血压、非糖尿病肾脏疾病、结缔组织疾病、甲状腺疾病、肝损害、心功能不全、脑梗死、脑出血、肿瘤及其它引起微量蛋白尿的疾病，近期服用肾毒性药物史、应激状态，年龄在18岁以下或75岁以上者；妊娠或哺乳期妇女。该研究符合该院制定的伦理学标准并得到该院伦理委员会的批准，所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

观察纳入研究的回顾组及实时组患者一般临床特征和相关代谢指标：年龄、病程、血肌酐（CRE）、ACR、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）。免疫比浊法测定尿微量白蛋白、尿肌酐；高压液相色谱法测定HbA1c；生化仪测定CRE、FBG、2 hPG。回顾组患者年龄（62.7±13.5）岁，实时组（61.0±12.3）岁；回顾组病程（6.5±2.1）年，实时组（6.3±1.9）年；回顾组CRE（90±14）μmol/L，实时组（93±18）μmol/L；回顾组ACR（77±12）mg/g，实时组（74±16）mg/g；回顾组HbA1c（7.9±1.8）%，实时组（8.3±2.1）%；回顾组FBG（8.4±0.76）mmol/L，实时组（8.9±0.59）mmol/L；回顾组2 hPG（15.3±5.0）mmol/L，实时组（14.5±4.7）mmol/L。回顾组与实时组在年龄、病程、CRE、ACR、HbA1c、FBG、2 hPG上差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法

回顾组患者接受CGMS、实时组患者接受RT-CGMS进行连续72 h的动态血糖监测。两者皆为美国美敦力公司产品。开启实时动态血糖监测系统的报警功能，低血糖报警设定为3.9 mmol/L，高血糖报警设定为20 mmol/L。出现高低血糖报警时立即指血自我血糖监测确认，分析原因，采取措施。实时组3次/d，根据实时血糖曲线及变化趋势调整降糖策略，回顾组3次/d，根据指尖血糖（SMBG）调整。

两种动态血糖监测系统的准确性评估，应用相关分析、Clarke误差分析表格分别评估[4]。

低血糖评估，通过患者临床表现及动态血糖监测数据来确定低血糖的发生及持续时间。低血糖为接受降糖治疗的糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L[5]。严重低血糖为血糖≤2.8 mmol/L，需要他人帮助，伴意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失[5]。夜间低血糖为晚上22：00-次日6：00发生的低血糖。无症状性低血糖为血糖≤3.9 mmol/L，但患者未发生交感神经兴奋和中枢神经症状[5]。MBG：患者24 h CGMS监测的平均血糖水平[6]。比较两组MBG，低血糖发生率、持续时间，严重、夜间、无症状性低血糖发生率及持续时间。

1.3 统计方法

数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。计量资料用（x±s）表示。正态分布数据组间比较采用配对t检验，非正态分布数据采用非参数分析。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CGMS准确性评估

相关分析、Clarke误差分析表格提示两组动态血糖监测有良好的准确性。

2.1.1 相关分析 回顾组CGM与SMBG值相关系数r=0.903（P=0.000）；实时组r=0.924（P=0.000）。

2.1.2 Clarke误差分析表格（A+B区） 回顾组99.16%；实时组99.37%。

2.2 低血糖评估

2.2.1 MBG 在觀察时间内基线血糖水平无差异的两组患者，回顾组平均血糖水平为（12.0±2.5）mmol/L，实时组为（10.8±2.3）mmol/L，差异无统计学意义（t=10.82，P>0.05）

2.2.2 两组低血糖发生率比较 回顾组低血糖及严重低血糖发生率分别为46%、12%，实时组为40%、8%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。回顾组夜间及无症状性低血糖发生率分别为40%、22%；实时组为24%、12%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。endprint

2.2.3 两组低血糖持续时间比较 回顾组每次低血糖持续时间50（28～130）min，实时组25（10～44）min，低血糖持续时间减少50%；夜间低血糖持续时间回顾组65（25～130）min，实时组25（15～40）min，减少61.5%；无症状性低血糖持续时间回顾组40（25～70）min，实时组20（15～35）min，减少50%。均差异有统计学意义（P<0.05）。回顾组严重低血糖持续时间16（15～30）min，实时组12（10～20）min，两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

糖尿病发展到糖尿病肾病阶段，由于胰岛素在肾脏的分解代谢减慢，血糖特点往往表现为餐后血糖较空腹血糖升高显著。血糖波动大，低血糖发生率增加是早期糖尿病肾病特点之一[7]。低血糖尤其是无症状性低血糖，不同程度地抵消了良好血糖控制带来的降糖获益。因此，提高低血糖的检出率并进行干预是早期糖尿病肾病血糖控制的重要课题。

该研究以传统的回顾式CGMS为对照，观察RT-CGMS对早期2型糖尿病肾病低血糖干预作用。研究显示在年龄、糖尿病病程、CRE、ACR、HbA1c、FBG、2 hPG具可比性情况下，在基线HbA1c都极为接近的两组患者，实时组平均血糖水平较对照组低。通常更严格的血糖控制将增加低血糖的发生风险。对于一些不易察觉的如夜间和无症状性低血糖，其发作隐匿，患者难以主动采取措施进行干预，危害严重，增加并发症发生风险及医疗费用，降低生活质量。国内陶晓明等[6]对老年2型糖尿病患者低血糖进行观察，发现RT-CGMS组夜间低血糖发生次数0（0～0）次/人/晚低于CGMS组0（0～0.5）次/人/晚，RT-CGMS组低血糖持续时间20（15～35）min低于CGMS组40（20～80）min，提示实时动态血糖监测在控制老年2型糖尿病低血糖方面具有优势。该研究显示在早期2型糖尿病肾病患者中实时组夜间低血糖发生率及持续时间明显低于回顾组，这与之相一致。此外实时组无症状性低血糖发生率明显低于回顾组（12%vs 22%），夜间及无症状性低血糖持续时间也明显低于回顾组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组在低血糖发生率、严重低血糖发生率及持续时间上差异无统计学意义，可能与发生严重低血糖时患者一般都有症状而及时采取纠正措施有关。

CGMS是通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度反映血糖水平的监测技术，临床上分回顾式CGMS和RT-CGMS两种。RT-CGMS是近年来逐步应用于临床的新型血糖监测技术[8]，它提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，与传统CGMS相比，实时显示血糖波动的趋势、幅度、频率、时间，特别是发现不易被监测的低血糖，反映即时血糖信息的同时提供血糖报警、预警功能，更全面地显示血糖波动特征，利于即时血糖调节[9]。

该研究结果符合近年提出的RT-CGMS成为传统血糖监测的有效补充这一观点。RT-CGMS应用在2型糖尿病肾病的早期阶段，根据血糖波动曲线和变化趋势为临床提供血糖信息，更合理地指导降糖方案，其特有的低血糖报警及预警功能有助于在快速有效降糖的同时检出无感知性低血糖，减少夜间和无症状性低血糖的发生率和持续时间，减少低血糖的发生风险，安全平稳降糖，为临床调整治疗方案提供指导依据，有助于早期2型糖尿病肾病患者的血糖管理，防止或延缓疾病进展。

[参考文献]

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[4] Bailey TS，Chang A，Christiansen M.Clinical accuracy of a continuous glucose monitoring system with an advanced algorithm[J].J Diabetes Sci Tech nol，2015，9（2）：209-214.

[5] Balijepalli C，Druyts E，Siliman G，et al.Hypoglycemia：a review of definitions used in clinical trials evaluating antihyperglycemic drugs for diabetes[J].Clin Epidemiol.2017，23（9）：291-296.

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[8] Carlson AL，Mullen DM，Bergenstal RM.Clinical Use of Continuous Glucose Monitoring in Adults With Type 2 Diabetes[J].Diabetes Technol Ther，2017，19（S2）：S4-S11.

[9] 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2015年版）[J].中华糖尿病杂志，2015，7（10）：603-613.

（收稿日期：2017-09-02）endprint