一例严重心衰伴顽固性水肿的治疗

鲁晓玲+孙勤国

【摘要】慢性心衰急性加重时按照急性心衰的处理原则进行处理，合并严重水肿的患者利尿合剂比单纯应用利尿剂更快速有效，出入量差值可相对较大。中药对治疗的帮助需要以准确辨证遣方用药为前提。良好的医患沟通也是临床中需要特别重视的部分。

【关键词】严重心衰；顽固性水肿

【中图分类号】R542.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.25..02

1 病例简介

患者男，84岁，因“活动后喘气4年，再发加重2周”入院。患者4年前开始反复出现活动后喘气，胸闷，伴双下肢水肿，1年前因类似症状发作，伴咳嗽咳痰，在我院行心脏彩超检查提示全心扩大，左室射血分数下降，心律失常（房颤）；给予利尿、扩管、改善循环及抗感染治疗后好转出院，出院后长期口服倍他乐克、螺内酯、速尿片、玄宁、曲美他嗪、单硝酸异山梨酯缓释片、氯吡格雷片、贝那普利片；2周前不明诱因症状再发加重，端坐呼吸，伴心慌，腹胀，纳差，口干，下肢浮肿达大腿中上段，伴腿部多处皮肤疱疹溃破渗液，便秘，小便短少，夜尿频。无发热、咳嗽、咳痰、咳血、盗汗等不适。既往有高血压病史40年，最高血压220/110 mmHg，近期血压一般控制在130～150/70～95 mmHg之间。发现房颤3年，拒绝使用华法令。发现下肢动脉粥样斑块1年。前列腺增生10年。多发腔隙性脑梗死2年。入院查体：血压140/100 mmHg，神志清楚，精神差，端坐呼吸，面色灰暗，口唇紫绀，颈软，双中下肺对称性湿性罗音，无干罗音，心率110次/分，房颤律，腹部膨隆，腹壁韧，右上腹轻度按压痛，无反跳痛，双下肢高度凹陷性水肿，水肿面达大腿中上1/3交界，双下肢腿可见多处厚壁水疱，约绿豆至蚕豆大小，部分融合，部分破溃。双小腿色素沉着，足背动脉搏动明显减弱。舌暗体胖大，苔白厚而干燥，脉结。辅助检查：2017-4-4：白细胞3.04×109/L，中性粒细胞比70.05%；红细胞及血红蛋白计数正常；PCT<0.05；CRP3.2；ALT43U/L；尿素氮6.8 mmol/L；肌酐118.8 umol/L，CK-Mb正常，ALB36.8g/L，TBIL29.2 umol/L，DBil13.7 umol/L，BNP2947 ng/mL；血钾3.3 mmol/L。心电图：心房颤动，电轴正常，ST-T改变，心室内传导阻滞，偶发室性早搏。给予托拉噻米2 mL静脉推注BID；5%GS250 mL+丹参酮针50 mg qd ivdrip ；果糖二磷酸钠100 mL ivdrip qd；氯化钾缓释片 1.0g tidpo；辛伐他汀20 mg po qn；继续口服倍他乐克、玄宁、曲美他嗪、单硝酸异山梨酯缓释片、氯吡格雷片、哈乐、保列治；停口服螺内酯及速尿片。乳果糖口服液通便对症治疗。中药方：白术12 g，附子15 g，白芍15 g，茯苓皮30 g，干姜10 g，葶苈子10 g，陈皮12 g，黄芪15 g，甘草10 g，熟大黄12 g，厚朴12 g，枳实12g，3剂水煎至200 mL，分2次温服。治疗过程中记录出入量，见图1。

住院第2日症状有所减轻，逐步调整中药方，增加附子剂量至每日20g，患者喘气水肿症状有一定程度缓解，但便秘仍较重，腹胀、纳差、口干缓解不明显，第10日患者活动后症状突然反复，复查肌酐141.8 umol/L；BNP2765 ng/mL；调整治疗：停美托洛尔、丹参酮、果糖；加单硝酸异山梨酯针5 mL静滴qd；地高辛0.5片 po qd；利尿合剂（多巴胺20 mg+呋塞米80 mg稀释至50ml 8ml/小时）微量泵泵入，每日1次并逐渐降低呋塞米剂量至40 mg；调整中药方：白术增至20 g，附子增至30 g，去熟大黄，改加生大黄8 g；患者后续症状明显缓解，4月21日水肿基本消散，溃疡愈合，停硝酸酯及利尿合剂，改用呋塞米20 mg BID推注；加用果糖二磷酸钠、疏血通针，中药在前方基础上加麦冬10 g，木瓜15 g；4月24日停记出入量。患者可下床活动，日常生活基本自理。复查BNP533.45 ng/mL。中药调整：前方基础上增黄芪至30 g，加黄连5 g，带药7剂出院。地高辛血药浓度监测有效浓度范围。

2 讨 论

利尿合剂应用于急性心衰的控制早有研究。其组成一般使用呋塞米、血管活性剂多巴胺或和多巴酚丁胺，稀释至成0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中50 mL，也有稀释至250～500 mL右旋糖酐40静脉滴注者。如赵东明等研究使用多巴胺、速尿、右旋糖酐40组成利尿合剂并联合硝普钠治疗充血性心力衰竭伴顽固性水肿取得了良好效果，对照组在治疗原发病的基础上常规应用洋地黄制剂，利尿剂，血管紧张素转化酶抑制剂及硝普钠，治疗组是在对照组基础上将利尿剂改使用利尿合剂，比较治疗前后射血分数、BUN、体重指标，结果治疗组与对照组相比，效果更好，两组差异显著[1]。李洁[2]等使用微量泵入利尿合剂发现其对难治性心力衰竭患者BNP的影响显著，其中利尿合剂的组成为呋塞米60～120 mg，多巴胺40mg，多巴酚丁胺40～60 mg，乌拉地尔25～50 mg；以上利尿合剂均以呋塞米和多巴胺为主要主成成份，多巴胺为体内合成肾上腺素的前体，具有使肾血流量及肾小球滤过虑增加的作用，能使纳排泄增多，增加尿量[3]；较小剂量2～5 ug.kg-1.L-1可使心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张[4]。随着肾血流量的增加，使RAAS系统激活程度减低，水钠潴留减少。速尿的作用主要是抑制髓袢升支髓质部对钠氯的重吸收，存在明显的剂量、效应曲线，随着剂量加大，利尿效果明显增强[3]，且药物有效剂量范围较大。同时速尿还能舒张静脉，降低心脏前负荷，改善心功能[5]。在本案中，利尿合剂对患者心脏功能的改善，水肿的消退起到了最关键的作用。利尿合剂的组成以多巴胺和呋塞米为基本而且必需的组成成分。给药速度保证多巴胺在小剂量范围即可，呋塞米60～100 mg每日也能达到很好的疗效。出入量的差值不局限于每日负500～600 mL，本案中出入量之差最高可达2000 mL以上，但需要关注电解质状态。血管扩张剂针剂是在心衰急性发作治疗过程中的一线药物，通常选择硝酸酯制剂，也可选择其它类型血管扩张剂，本案选择单硝酸异山梨酯，但应用时机滞后，导致住院时間有所延长。

本案中患者于3年前已出现持续性房颤，心衰，当时医生给予地高辛口服，患者诉因副反应不耐受（具体不详），故一直抗拒该药物的使用，患者后续间断使用中药治疗，年平均住院次数大约3-4次，本次入院是表现最严重的。在治疗遭遇瓶颈时，再三与患者沟通，患者最终能接受该治疗措施，算本案的成功点之一。按照指南，患者还应当长期口服华法令治疗以降低栓塞的风险，但由于不能配合监测INR值，患者未同意使用该药物。华法令的出血风险是影响患者依从性的因素之一，开发简单经济的剂量预测方法是临床需要继续研究的课题。

3 总 结

急性心衰的对症处理仍然以利尿、扩管、强心为主要方法，利尿合剂对减轻心脏前后负荷、降低水钠潴留、改善症状方面较单纯利尿效果更理想，可显著缩短病程，减少住院天数，节约医疗费用，临床可积极推广应用。中药在该病的治疗中也能发挥积极作用，但前提是准确辨证，正确选药。另外，良好的医患沟通是提高临床疗效的重要方面。

参考文献

[1] 赵东明，张远卓，孙宓颖，等.新利尿合剂及硝普钠联合治疗老年人充血性心力衰竭伴顽固性水肿的疗效观察.中国老年医学杂志[J]，2006；10（26）：1407-1408.

[2] 李 洁，付 涛，郭晋爱，等.微量泵入利尿合剂对难治性心力衰竭患者B型脑钠肽的影响.北京医学[J]，2012：34（10）：881-883.

本文编辑：李 豆endprint