徐佩华主任自拟天麻五白汤论治高血压性肾病临床经验撷萃

阮宜敏+徐佩华+何桂顺+尹冬彩+周霜+张日初

【摘要】徐佩华主任中医师为台州市椒江区名中医，在治疗慢性肾脏病方面有着丰富的临床经验且疗效确切，自拟天麻五白汤对高血压性肾病，尤其是早期肾损伤患者有确切的疗效。徐师认为良性高血压病程久远，病及肾脏，久病肾络瘀阻，化瘀贯穿病程始终。平素治疗当以渍水调肝，调治肝肾阴阳失调；有急性加重时，当以加强化瘀泄浊，临床上取得了显著疗效。笔者从师侍诊经年，受益良多，现将徐师诊治本病经验介绍如下。

【关键词】高血压肾病；天麻五白汤；名医经验；徐佩华

【中图分类号】R243 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.31..02

1 高血压肾病中医病因病机

古代及现代中医在本病上，没有准确的病名及相关认识，目前现代中医认为：临床上可根据症状及体征，可归于“眩晕”、“水肿”、“腰痛”、“虚劳”、“癃闭”、“关格”等。其病因大多为饮食的不节制，内伤虚劳，情志方面失调，先天禀赋等等因素作用于机体引起肝肾阴阳失调、气血逆乱、血行不畅，形成血瘀；肥甘厚味则损伤脾胃，脾为生痰之源，脾虚失运，则聚湿或痰阻血脉，形成血瘀；肝肾阴虚，阴虚则津亏，煎熬营血，而成瘀血。瘀阻脉络，血行不畅，影响心、脑、肾等脏腑功能，导致严重并发症，比如心脑血管疾病，同时瘀血阻洛，肾失濡养。对本病病机的认识上，还处于探索阶段，目前中医认为本病病机可归纳本虚标实学说、络病学说及邪毒损害学说[1]。

徐主任认为本病常与情志失调、饮食不节、内伤虚损有等病因有关，人体肝肾阴阳失调，形成上实，继而头晕，血压升高；下虚导致水肿、腰痛、癃闭、关格等病理改变，实有风、瘀、痰、火等，虚乃气血阴阳亏损。肝肾阴阳失调为基本病机，瘀血贯穿始终，故有肝阳上亢、肝肾阴虚；脾肾亏虚，清阳不升，浊音不降；血瘀痰凝之病机。

2 高血压性肾病西医诊断标准

高血压性肾脏损害的早期诊断实验室指标[2]，目前临床上、参照参考书机文献研究，早期肾损害表现尿微量蛋白升高（MAU），包括N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NA等、尿β2-微球蛋白（β2- MG）、尿a-1微球蛋白等，提示上诉尿中微量蛋白质的检查为早期高血压性肾病损伤的诊断敏感指标。尿NAG主要是肾近曲小管溶酶体，观察发现多不经肾小球滤过，尿中NAG分泌相对处于稳态，为肾小管损害最敏感指标。尿β2- MG作为固有成分存在人体有核细胞，肾小球率过后，99%被肾小管重吸收，联合检测尿MAU、β2- MG及NAG对本病早期提供临床诊断依据。徐主任根据筛查早期高血压性肾病患者均排查尿五蛋白，以明确肾小管损伤，同时排除其他继发性性肾小管损伤，如肾间质病、痛风、肾盂肾炎等引起。

3 徐主任诊疗经验

徐主任治疗高血压性肾损害，具体主要以调理肝肾阴阳为治本的主要治疗原则，健脾益气补血为本虚外援，化瘀为治疗的贯穿始终，活血降浊为急性加重期，即治疗标实为原则。

（1）调理肝肾阴阳

肝肾阴阳失调是高血压性肾损害的犯病基础。中医学认为肝主藏血，体阴用阳，肾主藏精血，为阴阳之本。肝之与肾，为子母相生，乙癸同源。肝肾相交，则阴阳升降有序，气血调和，血压则归为正常。若肾水亏虚，水不含木，肝木化风而动，阳亢于上，发为眩晕，头晕头痛等证，故而调理肝肾阴阳为治本，当以平肝潜阳，滋水养肝。辩证实治过程中，肾水亏虚，肝阳上亢的病情程度不同，在具体应用上要根据患者血压的分级及辩证的病情轻重不同，以权衡主次。故而徐主任认为阴虚重过于阳亢者，当以滋阴为主，平肝为辅助，同时调理肝肾以纳肝阳，可取疗效，方中取生地黄、甘枸杞、墨旱莲、女贞子、牡丹皮、川牛膝、桑寄生等药物；反之，阴虚轻者，应以潜阳为主，滋阴为次之，平肝潜阳之药量可为重，方药中多以加煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母、钩藤、白菊花、天麻、白芍等，量为多取。

（2）健脾补肾，益气养血

肾为先天之本，生命之根，脾为后天之本，气血生化之源泉，高血压病引起肾脏损害，多久病，导致脾肾两虚，脾虚则气血生化无源，肾虚则不能温脾，脾阳不足，导致气血亏虚，脑髓失去濡养，则发为眩晕。而现代研究认为，高血压引起的肾脏损害，贫血较小球损伤为重的患者，贫血较早出现及发病为重。病久则肾络瘀阻，肾元亏虚，先天之本失养，不能固摄，则精微下泄，出现微量蛋白尿，久之脾得肾元温煦，开阖失司，气血无源，致使湿浊内停体内，代谢产物潴留，出现肾衰体象。徐主任认为早期健脾补肾，益气养血为主，益气之中药，当以药性平和之品，如太子参、西洋参，等，若过于峻烈，可致使气机壅滞，血压升高；补肾之药，慎用温燥如附子、肉桂之药，若过多，可能致使伤津耗液，阴亏，不能平衡阴阳，调理气机。故临床多以太子参、白茯苓、山药、黄芪、当归、白术等。

（3）活血化瘀，化痰降浊

正气内虚、邪毒内伤导致肾络郁滞、气血津液输布不畅，分清泌浊功能紊乱，某些精微物质不能正常上升，混杂于废水中随尿液排出，即形成蛋白尿。其关键在于络郁，病机包括血络重建，久病入络、痰瘀互结，晚期合并湿浊瘀阻和正虚毒损、封藏失司。毒邪损伤肾络则可引起肾脏自身功能失调，影响肾络的津血输布、互换的代谢，而致使肾络的脉络之组织损伤，最终形成肾体受伤，肾用失职。徐主任认为肾为藏精泄浊之脏器，脾为水谷精微运化之枢纽，脾肾衰败，精浊相干，水湿痰浊丛生，导致三焦气机不利，清阳不升，浊阴不降，引起头痛、眩晕，日久痰郁而化热，形成痰火，上扰清明之府。久病入络，瘀血丛生，附于内里，正气不足，气虚则无力帅血，进一步加重瘀血阻络。徐主任常以川芎、桃仁、红花、丹皮、丹参、泽兰、郁金等加减，重则可加全蝎、蜂房、僵蚕等祛风通络。

4 病案举例

患者王某，女，72岁，2009年10月25日初诊，高血压病20余年，长期不規则口服CCB类降压药物，体型稍胖，不规则服药，长期表现头晕，纳食不佳，近一年腰酸乏力明显，无畏寒怕冷，无自汗盗汗，面色稍萎黄，大便糊状，每日一次，尿量可，夜尿3～4次。舌质淡、苔薄黄微腻，脉沉细弱。监测血压170/100 mmHg，查血常规提示血红蛋白86 g/L，血肌酐220 ummol/L，尿蛋白trace，双肾动静脉B超未见异常、抗核抗体系列、ANCA系列、轻链、尿本周蛋白等未见异常，尿五蛋白提示以β2- MG升高为主，尿NAG升高，排除既往急慢性肾盂肾炎等病史，考虑高血压性肾病。徐主任指出：患者目前以长期表现头晕，肝肾阴虚为主，气血不足，兼有湿浊夹瘀。治以平肝益肾，养气活血化浊。处方：天麻10 g、黄芪15 g、白菊花10 g、白茯苓10 g、白蒺藜10 g、酒白芍10 g、炒白术10 g、泽泻8 g、丹皮15 g、山药10 g、丹参10 g、川芎10 g、槐花15 g、茼麻子20 g。每日一剂，早晚分服，并中药保留灌肠。降压药物按时服用。中药服用7剂后，复查肾功能提示血肌酐180 ummol/L。腰酸乏力症状较前好转，头晕明显改善，舌质淡红，苔薄，脉沉细。方中去黄芪、泽泻，加太子参15 g、制大黄10 g，服用30剂后复查血肌酐150 ummol/L，后长期随诊，间断服用中药，肾功能多维持在较低水平，至2017年5月16日复查血肌酐120 ummol/L。

5 结 语

近年来，随着人们生活水平提高，寿命延长，高血压病（原发性）发病率逐年提高，同时国人摄盐量较多，故而高血压性肾损害目前在终末期肾脏病基础疾病排在较前位置 。徐佩华主任在30余年的中医临证实践过程中，认为：目前临床上国人对高血压病重视不够，遑论高血压性肾病，对于漏诊、误诊率亦较高，本病病程缓慢，早期干预有确切疗效。徐主任对对于诊治慢性肾脏病，尤其在高血压性肾病积累了大量丰富的临床经验，以中医整体观念为基础，根据四诊和参，辩证施治，详辨病因病机，注重肝肾阴阳调和、脾肾气血补养、化湿泄浊祛痰，加以化裁，以求达到标本兼治。同时在饮食上注意盐摄入，更需及注重情志、运动方面需注。

参考文献

[1] 马 超，牟林茂.高血压肾损害的中医研究进展[J].云南中医中药杂志，2014，35（11）：72-74.

[2] 杨 黄.原发性高血压肾损害发病机制及临床经过.见：黎磊石，刘志红.中国肾脏病学（上册）.北京：人民军医出版社，2008.827- 857.

本文编辑：李 豆endprint