PICC在极低出生体重儿的临床应用研究

卢锡胤　黄晓群　纪泽虹　许珍华　余鹏程

【摘要】 目的：探析PICC在极低出生体重儿的临床应用，旨在为今后新生儿治疗作借鉴。方法：选取2014年9月-2016年12月间在普宁市妇幼保健计划生育服务中心收治的115例VLBW为研究对象，分为常规组（外周浅静脉留置针）57例和研究组（PICC）58例，并观察两组患儿并发症发生情况、平均住院时间、平均体质量增长、平均导管留置时间、平均穿刺次数、置管操作和维护时间。结果：研究组并发症发生率为15.52%明显低于常规组的78.95%（P<0.05）；研究组平均体质量增长高于常规组，平均住院天数、平均穿刺次数、置管操作和维护时间均低于常规组（P<0.05）；平均导管留置时间明显长于常规组（P<0.05）。结论：PICC在VLBW的临床应用效果显著，并发症发生率低，值得临床应用与推广。

【关键词】 PICC； VLBW； 临床效果； 并发症

Clinical Application of PICC in Very Low Birth Weight Infants/LU Xiyin，HUANG Xiaoqun，JI Zehong，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：074-077

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application of PICC in extremely low birth weight infants，aiming at drawing lessons for future neonatal treatment.Method：A total of 115 patients with VLBW were selected from September 2014 to December 2016 in Puning Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center.They were divided into the conventional group of 57 cases with peripheral venous indwelling needle，the study group of 58 cases with PICC.The incidence of complications，average hospitalization time and average body quality growth，average catheter retention time，average number of punctures，catheter operation and maintenance time of the two groups were observed.Result：The incidence of complication in the study group was 15.52%，significantly lower than 78.95% in the conventional group（P<0.05）.The average body quality growth of the study group was higher than that of the conventional group，the average hospitalization time，the average number of puncture，catheterization and maintenance of the study group were lower than those of conventional group （P<0.05）.The average catheter retention time in study group was significantly longer than that of the conventional group （P<0.05）.Conclusion：The clinical application of PICC in VLBW is remarkable，the incidence of complications is low，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 PICC； VLBW； Clinical effect； Complications

First-authors address：Puning Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.020

近年來，国家全面开放二胎政策，高危妊娠人数不断增加，出生时体重<1500 g的极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBW）也随之增加[1-2]。极低出生体重儿宫内发育不完善、自身抵抗力弱、体重轻、胎龄小，且胃肠道功能发育不成熟，极易出现感染，因此需通过静脉营养输入和药物输注，以保证患儿机体有充足的热卡及生长发育的需求[3-4]。由于极低出生体重儿住院时间长、需抢救药物、血管活性药物、静脉营养药物的应用等原因，需要反复多次的静脉穿刺，且反复静脉穿刺易致外周静脉破坏，易发生低氧血症、颅内压改变及低血糖，给临床护理操作及输液带来困难，影响临床治疗效果，因此选择合适有效的静脉通路成为一项值得研究的热点课题[5-8]。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）可减少反复穿刺对患儿造成的痛苦，给静脉营养提供良好途径[9-11]。PICC的应用既能减少外周血管损伤，又能减少因反复穿刺对VLBW造成的不良刺激，对救治VLBW有着十分重要的作用[12]。本研究选取115例VLBW应用PICC的效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月-2016年12月期间在普宁市妇幼保健计划生育服务中心收治的115例VLBW为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均符合极低出生体重儿诊断标准；（2）患儿血小板、凝血功能及D-2聚体等常规检查均为正常。排除标准：（1）合并有先天性疾病、全身性感染疾病；（2）有严重脐炎者和菌血症者；（3）因各种原因家属放弃治疗者。本次研究经医学伦理委员会审核批准，在患者监护人知情同意并自愿参与研究试验前提下进行。采用随机数字表法分为常规组57例和研究组58例。

1.2 方法 常规组予以外周浅静脉留置针，并对留置针进行常规护理，具体方法如下：（1）置管当日护理要点：置管的当日密切观察患儿基本情况，同时观察患儿穿刺部位是否存在出血现象，置管后易出血的时间为1～3 d，若患儿出血较多，需对敷料进行更换；观察肢体末端的颜色，抬高置管的肢体，并对其进行适当的制动。（2）导管维护处理：对高营养患儿（24 h静脉输入），每6小时用生理盐水（2 mL）冲洗导管一次。封管前，需用生理盐水（2 mL）采用脉冲式对其冲管，再用肝素钠液（2 mL/2 U）进行封管。每次冲封管，须使用10 mL的注射器，一旦发现出血，立即冲管。（3）换药处理：患儿置管后24 h进行换药，对3M透明敷料和肝素帽进行每周更换，对敷料污染或贴膜下出血的患儿需及时更换，坚持佩戴无菌手套对患儿进行换药；将贴膜由导管方向上撕开，沿着穿刺点用0.5%的安多福向外10 cm处消毒；待患儿完成更换敷料后，对其更换时间、日期进行准确标注，并将其导管进行外露。（4）并发症处理：密切观察患儿穿刺点的上方血管是否出现红肿、发热等症状，预防静脉炎的出现；密切观察穿刺部位及导管走向处的皮肤；随时观察患儿的脉搏、体温，定期给患儿换药，预防感染；洗手前严格实施洗手制度，做好感染的早期观察和预防。研究组在常规护理基础上予以外周静脉置入中心静脉导管（PICC），采用昊朗科技（佛山）有限公司生产的优力捷TM1.9F的单腔无导丝导管，部分病例用美国BD医疗器械有限公司生产的1.9Fr单腔无导丝导管。穿刺前先在体表测量导管应插入的长度，从穿刺点开始，沿静脉行至穿刺侧胸锁关节，然后下至第三肋间隙的长度即为置管长度。将患儿置于远红外抢救台上，取仰卧位并适当固定，头偏向穿刺侧，上臂与躯干成90°，常规消毒铺巾，按预定置入长度截剪导管，静脉穿刺，见回血后将导管自引套管末端送至预定长度，抽回血通畅后用1～2 mL 0.9%氯化钠溶液冲管，退出穿刺针，透明胶布固定，经X线片确认导管顶端至适当位置后接输液泵输液。留置导管期间用10 mL注射器抽取生理盐水1 mL+肝素10 U每8小时进行脉冲正压通管，输液完毕以生理盐水1 mL+ 肝素10 U的封管液2 mL正压封管。

1.3 观察指标 观察两组患儿并发症（脱管、静脉炎、液体外渗、皮肤损伤、导管阻塞）发生情况，平均住院时间，平均体重增长，导管平均留置时间，平均穿刺次数，置管操作和维护时间。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，若符合正态分布则采用t检验，若不符合正态分布则采用秩和检验，计数资料和等级资料采用率（%）表示，计数资料采用 字2检验，等级资料采用秩和检验，均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 常规组中男患儿29例，女患儿28例；胎龄29～31周33例，30～33周24例；出生时体重1070～1150 g的有30例，1200～1450 g的有27例；原发疾病为肺透明膜病24例，新生儿窒息为19例，吸入性肺炎14例。研究组中男患儿31例，女患儿27例；胎龄28～30周有27例，31～34周有31例；出生时体重在1100～1200 g有30例，1250～1500 g有28例；吸入性肺炎16例，肺透明膜病27例，新生儿窒息15例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者并发症比较 研究组并发症发生率为15.52%明显低于常规组的78.95%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者平均住院时间和平均体重增长比较 研究组平均体重增长高于常规组，平均住院天数低于常规组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组患儿导管平均留置时间和平均穿刺次数比较 研究组平均穿刺次数明显低于常规组，导管平均留置时间明显高于常规组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组患儿置管操作及维护时间比较 研究组置管操作和维护时间均明显短于常规组，两组比较差异均有统计學意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

极低出生体重新生儿多为早产儿，其吸吮反射、吞咽反射较差，早期积极的胃肠外营养联合肠内营养可让早产儿的蛋白丢失降至最低进而改善生长结局，早产儿多不耐受肠内营养，既往多采用周围静脉进行肠外营养，接受最大浓度葡萄糖（12.5%）、氨基酸[3.0 g/（kg·d）]、静脉脂肪[3.5 g/（kg·d）]的新生儿在平均摄入量[150 mL/（kg·d）]时不能满足极低出生体重儿体重增加的需求量[13]。同时，周围静脉不能耐受含有钙、镁等溶液的输注，长期输注可致静脉高度硬化，加之溶液存在外渗现象可致皮肤坏死，故自20世纪90年代后期外周静脉置入中心静脉导管从美国引入我国后目前已普遍应用于极低出生体重儿和危重新生儿输注有刺激性药物和静脉营养[14]。

目前，PICC置管术选择静脉首选上肢静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、桡静脉等）、其次为下肢静脉（大隐静脉、小隐静脉、腘静脉、股静脉等）和头静脉（颞浅静脉、耳后静脉等），临床中优选贵要静脉，因其外周细，越接近中心静脉管径越粗，静脉瓣较小，是置管体位下到达上腔静脉最直、最短的途径，若在置管前发现上肢血管条件差不易行PICC则可考虑选择下肢静脉通路[15-16]。本次研究组58例极低体重新生儿上肢血管条件良好，均选择贵要静脉行PICC。新生儿上腔静脉长度为1.4～2.3 cm，故在PICC置管过程中需注意置管长度（上肢和头部则从穿刺点至右胸锁关节加1 cm，下肢穿刺点至脐与剑突的中点或者再加1 cm），确定导管末端的最佳位置，头部和上肢静脉途径尖端位于上腔静脉下1/3段至上腔静脉与右心房连接处，下肢静脉途径尖端位于胸部的下腔静脉高于膈肌水平位置，可有效预防导管末端位于上腔静脉入口处时因身体长轴的自然生长而发生移位。穿刺时要注意在见回血时方可继续进针，确保针尖和导入鞘均在血管内方能停止进针，退针时要避免将导入鞘带出，送管时做到“轻、柔、稳”，当尖端至最佳位置时再退出导入鞘，在置管操作中切忌强行送管，置管后经X线片确认导管顶端位于最佳位置[17]。endprint

PICC留置期间可能发生感染、静脉炎、导管漂移或者脱出、堵管、导管破裂或者断裂等并发症，极大程度影响治疗和护理，故PICC置管后需加强全面细致的维护，尽可能避免相关并发症而致导管留置失败及被迫拔管[18]。PICC导管置入长度适宜，尖端位于最佳位置可有效避免导管漂移或脱出的发生，同时上腔静脉因血流量大、速度快可快速稀释经PICC导管注入的药物，减轻药物对周围血管的刺激，预防静脉炎的发生。在PICC留置期间考虑到PICC导管末端开口、无三向瓣膜、管腔狭窄等特征，对于型号小、导管流速慢者尽量避免输注脂肪乳等黏稠性高、易结晶药物避免堵管；在更换液体，液体泵速低甚至停机，患儿哭闹时极易发生血液倒流，产生血栓性堵塞[19]，故切勿通过PICC导管输血、输蛋白、抽血，应用输液泵或者微量泵匀速输注液体（2～20 mL/h），使用10 mL注射器抽取生理盐水1 mL+肝素10 U每8小时进行脉冲正压通管，输液完毕以生理盐水1 mL+肝素10 U的封管液2 mL正压封管；更换液体时利用输液泵快捷键让液体快进，让PICC导管快速形成正压预防血液倒流，避免血栓性堵塞的发生；需加强巡视，不定期检查导管的通畅性，是否存在打折等现象，预防液体走空等。1.9F PICC导管较细、软，患儿手臂挥动可让导管和周围皮肤、纸尿裤等发生摩擦，极易发生破裂，故在固定导管时要将其尾端的圆盘固定在透明辅料内预防断管，同时对患儿留置导管一侧手臂适当制动。本次究发现研究组脱管、静脉炎、液体外渗、皮肤损伤、导管堵塞等并发症发生率为15.52%明显低于常规组的78.95%（P<0.05），提示规范性置管操作和全面细致的导管维护有利于预防PICC留置期间并发症的发生。同时发现研究组平均体重增长高于常规组，平均住院天数低于常规组（P<0.05），提示留置期间并发症低可确保临床治疗的顺利进行，能最大限度满足患儿营养需求和治疗药物的供给。此外，结果发现研究组平均穿刺次数明显低于常规组，导管平均留置时间明显高于常规组（P<0.05），且研究组置管操作和维护时间均明显低于常规组（P<0.05），提示规范化PICC操作较传统静脉置管更为简单易行，全面的维护可延长PICC导管留置的时间，避免了反复穿刺带给患儿的痛苦，此结果和赵晓燕等[20]报道基本一致。

综上所述，PICC可长期输注高渗液體及对血管刺激性大的药物，减少反复静脉穿刺所致外周静脉破坏、低氧血症、颅内压改变及低血糖、低体温等不良影响。PICC在早产儿（极低出生体重儿）的临床应用及推广，对提高早产儿（极低出生体重儿）的临床救治水平具有重要意义，有利于尽早胃肠外营养，促进体质量增长，缩短住院时间，从而降低新生儿死亡率及减少病残儿的发生率，提高新生儿的抢救成功率，降低住院费用，具有一定的社会效益和经济效益。

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（收稿日期：2017-09-13） （本文编辑：周亚杰）endprint