呼气一氧化氮及肺功能监测在儿童哮喘中的应用

王晶晶　郑明平

【摘要】 目的：將呼气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）浓度与肺功能指标进行比较，评估两者在儿童支气管哮喘诊断中的应用价值。方法：选取2011年6月-2015年12月本院畲族哮喘儿童68例为试验组，同期选取健康畲族儿童68例为对照组。两组均进行FeNO浓度及肺功能指标检测，包括第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、呼气峰流速占预计值百分比（PEF%），其中选用试验组治疗前及治疗3、6、9个月的FeNO浓度及肺功能指标，并分析FeNO浓度及FEV1%的相关性。结果：试验组治疗3、6、9个月的FeNO值均较治疗前显著降低，后逐渐缓慢下降（P<0.05）；试验组治疗3、6、9个月的肺功能指标（FEV1%、PEF、FVC）较治疗前迅速升高，后逐渐缓慢升高（P<0.05）；随访9个月时，试验组哮喘控制45例、部分控制15例，未控制8例；试验组完全控制、部分控制及未控制患儿的FeNO依次升高，FEV1%依次降低（P<0.05）；相关性分析显示，FEV1%与FeNO呈负相关（r=-0.35，P<0.05）；试验组治疗前、治疗3个月后的FeNO值均明显高于对照组（P<0.05）；试验组治疗前、治疗3个月后的FEV1%值均低于对照组（P<0.05）。结论：FeNO在评估哮喘儿童的气道炎症方面是一项很好的指标，FeNO及肺功能间具有相关性，二者互为补充，共同应用可提高儿童哮喘控制及诊治水平。

【关键词】 哮喘； 呼出气一氧化氮； 肺功能； 儿童

Application of Fractional Exhaled Nitric Oxide and Pulmonary Function Monitoring in Children with Asthma/WANG Jingjing，ZHENG Mingping.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：006-010

【Abstract】 Objective：To compare the concentration of fractional exhaled nitric oxide（FeNO） with the index of lung function and evaluate the value of both of them in the diagnosis of bronchial asthma in children.Method：A total of 68 children with asthma in the She nationality of our hospital from June 2011 to December 2015 were selected as experimental group，and 68 children of the healthy She nationality were selected as control group in the same period.They were detected FeNO concentration and pulmonary function index，included 1 second forced expiratory volume accounted for the percentage of estimated value（FEV1%），forced vital capacity（FVC），peak expiratory flow percentage of predicted value（PEF%），the concentration of FeNO and pulmonary function of the experimental group before and after treatment 3，6 and 9 months were selected，and the correlation between the concentration of FeNO and FEV1% was analyzed.Result：After treatment 3，6 and 9 months，the FeNO values of in experimental group were significantly lower than those of before treatment，and then gradually decreased（P<0.05），the lung function index（FEV1%，PEF，FVC） of experimental group was higher than that of before treatment，and then gradually increased（P<0.05）.After 9 months of follow-up，there were 45 cases of asthma control，15 cases of partial control，and 8 cases of not controlled in experimental group，the FeNO values of complete control，partial control and uncontrolled in experimental group children increased in turn，and the FEV1% decreased in turn（P<0.05）.Correlation analysis showed that FEV1% was negatively correlated with FeNO（r=-0.35，P<0.05）.The FeNO values of experimental group before treatment and after 3 months treatment were significantly higher than those of control group（P<0.05），the FEV1% of experimental group before treatment and after 3 months treatment were all lower than those of control group（P<0.05）.Conclusion：FeNO is a good indicator for evaluating airway inflammation in children with asthma，and there is a correlation between FeNO and lung function，and the two complement each other，the common application can improve the control and treatment of asthma in children.endprint

【Key words】 Asthma； Fractional exhaled nitric oxide； Pulmonary function； Children

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.002

支气管哮喘是儿科常见的一种以反复发作性喘息、胸闷、气急或咳嗽为特点的慢性气道炎症性疾病。近年来，支气管哮喘的发病率和病死率在全球范围内逐年递增[1]，已成为当今世界关注的公共卫生问题之一。反复哮喘发作对儿童健康、家庭及社会均造成很大负面影响。全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）所推荐的系统化、规范化和个体化吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）哮喘疗法在全世界哮喘控制中发挥了重要作用[2-3]。由于支气管哮喘的本质是气道慢性炎症，故在临床上对于儿童哮喘均强调其根本治疗目标是长期控制临床症状，同时评估哮喘控制效果。因此，评估气道炎症程度，对哮喘病情、预后判断及指导治疗均具有重要意义。本研究选取宁德市畲族哮喘儿童68例以探讨哮喘儿童在急性发作期和慢性持续期的呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）变化及其与肺功能的相关性，为更好地控制和监测哮喘病情提供帮助，为儿童哮喘的规范化管理提供科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月-2015年12月本院畲族哮喘儿童68例为试验组，其中2011-2012年本院儿科对宁德市0～14岁畲族儿童1860例进行哮喘流行病学调查后追踪随访的哮喘儿童32例；2013年1月-2015年12月到本院就诊的畲族哮喘儿童36例，同期选取健康畲族儿童68例为对照组。纳入标准：符合我国儿童支气管哮喘诊断与防治指南中制定的哮喘诊断标准[4]；患儿为5～14岁畲族儿童，能配合行FeNO及肺功能等相关检查；进行FeNO测定的患儿24 h前未予以静脉应用糖皮质激素，6 h前未予以ICS，在测定前4 h内避免剧烈运动，未进食含氮量较高的食物。排除标准：研究开始前4周有急性上呼吸道或下呼吸道感染病史者；合并过敏性鼻炎患者；合并心、肺、肾等重要脏器功能不全者。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 哮喘患儿病情评估 根据患儿的日夜间症状、急性发作次数、应急缓解药物的使用情况、活动受限及肺功能测定情况，对患儿进行哮喘控制水平综合评估。每隔1～3个月复诊1次，每次就诊时评估哮喘控制分级、进行肺功能测定、FeNO测定、记录控制类药物治疗剂量和疗程（由于每例患儿治疗的时间长短不一，故无法说明多少疗程），其中哮喘控制类药物类型包括：孟鲁司特、布地奈德粉吸入剂、丙酸氟替卡松气雾剂。开始治疗后即进行随访，共随访观察9个月。根据肺功能、FeNO测定及我国儿童支气管哮喘诊断与防治指南[4]，将哮喘控制水平分为控制、部分控制及未控制，见表1。

1.2.2 肺功能检查 采用德国耶格公司生产的Master Scope型肺功能测试仪严格按照测定要求进行测试。肺功能检查由同一位经过专业训练的呼吸科技师完成。两组均按照测定要求严格测试至少3次。分别选用试验组治疗前、治疗3、6、9个月时的第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、呼气峰流速占预计值百分比（PEF%）用于統计学分析。

1.2.3 FeNO测定 采用德国耶格公司生产的Master Scope NO分析仪。两组FeNO测定均由同一位经过专业训练的儿科医师根据美国胸科学会/欧洲呼吸学会（American Thoracic Society/European Respiratory Society，ATS/ESR）推荐的FeNO标准化检测程序进行[5]，FeNO测试结果以体积分数（parts per billion，ppb）表示，分别选用试验组治疗前、治疗3、6、9个月的FeNO值用于统计学分析。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析；两组相关性分析采用Pearson相关性分析，根据r值判断关联强度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 试验组男40例，女28例；平均年龄（8.66±2.13）岁；哮喘急性发作期42例，慢性持续期26例。对照组男38例，女30例；平均年龄（8.83±2.53）岁。两组年龄、性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 试验组治疗前后FeNO值及肺功能指标比较 试验组治疗3、6、9个月的FeNO值均较治疗前显著降低后逐渐缓慢下降，比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗6、9个月的FeNO值与治疗3个月比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组治疗3、6、9个月的肺功能指标（FEV1%、PEF、FVC）较治疗前迅速升高后逐渐缓慢升高，比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗6、9个月的肺功能与治疗3个月比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 试验组哮喘控制效果及FeNO值与FEV1%的相关性分析 随访9个月时，试验组哮喘控制45例、部分控制15例，未控制8例。试验组完全控制、部分控制及未控制患儿的FeNO依次升高，FEV1%依次降低，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。相关性分析显示，FEV1%与FeNO呈负相关（r=-0.35，P<0.05）endprint

2.4 试验组治疗前后与对照组FeNO值、FEV1%比较 试验组治疗前、治疗3个月后的FeNO值均明显高于对照组（P<0.05）；试验组治疗前、治疗3个月后的FEV1%值均低于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞组分参与，以气道高反应性为主要特征的慢性呼吸道疾病。近十年来，随着国家经济飞速发展，城市化和工业化水平的提高，生活环境及生活方式的改变，哮喘患病率逐渐增加[2]。北京、上海、广州及福州等各大城市对0～14岁儿童进行哮喘流行病学调查研究发现，儿童哮喘的患病率显著升高[6-8]。2011-2012年福建省宁德市1860例畲族儿童的哮喘流行病学调查发现0～14岁畲族儿童哮喘患病率为3.17%，其中84.7%的患儿因哮喘而影响学习，其中一些严重哮喘儿童因经常的哮喘急性发作导致活动受限，因而不能参加正常的体育活动，从而影响了儿童生理和心理的正常发育[9]。所以，哮喘根本治疗目标是长期控制临床症状，同时评估哮喘控制效果。因此，评估哮喘儿童气道炎症程度，对哮喘病情、预后判断及指导治疗均具有重要临床意义。

目前支气管肺泡灌洗液和支气管内膜活检是评价气道炎症的金标准。由于这些方法不但价格昂贵、操作复杂而且又是侵袭性检查，因此不宜反复测定，不易推广。近几年，已认识到FeNO是气道炎症标志物，可反映气道炎症程度。ATS/ERS制定的FeNO测定指南中规定的测定流速为50 mL/s，并将FeNO测定推荐为哮喘气道炎症监测指标[5]。同时，肺功能是临床中哮喘管理最常用的检查方法，FEV1%是GINA哮喘控制评估的一项指标。本研究结果显示，试验组治疗3个月的肺功能指标（FEV1%、PEF、FVC）较治疗前迅速升高，后逐渐缓慢升高，比较差异有统计学意义（P<0.05）；试验组完全控制、部分控制及未控制患儿的FEV1%依次降低，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组治疗前、治疗3个月后的FEV1%值均低于对照组（P<0.05）。

本研究结果还显示，由于不同控制水平的哮喘患儿气道炎症持续存在，故试验组治疗前、治疗3个月后的FeNO值均明显高于对照组（P<0.05），提示FeNO水平可以成为区分哮喘与非哮喘儿童的指标之一，这与刘艳琳等[10]研究结果一致。而且试验组治疗3、6、9个月的FeNO值均较治疗前显著降低，后逐渐缓慢下降，比较差异有统计学意义（P<0.05），这与国外的研究结果相一致，哮喘患儿的FeNO水平在吸入ICS后4～6周内明显下降，而后缓慢下降直至进入平台期[11]。分析为ICS治疗初期FeNO值快速下降可能主要是由于大气道炎症得到快速控制后支气管源性的FeNO水平迅速降低；而后由于哮喘患儿的小气道炎症恢复缓慢，故FeNO水平随之也缓慢下降。此外，许多研究已证明，FeNO水平与FEV1%等肺功能参数呈负相关[12-13]，这亦与本研究结果一致。本研究相关性分析显示，FEV1%与FeNO呈负相关（P<0.05）。沙莉等[14]研究显示，FeNO监测用于哮喘患儿用药和管理的效果可能优于肺功能指标。然而由于相当比例的哮喘患者尽管没有哮喘发作的临床症状，肺功能正常，可气道炎症仍然存在。Schneider等[15]、Jartti等[16]研究认为，应用FeNO浓度来评估哮喘患儿病情时结果往往偏保守，但对于哮喘规范化治疗可能是有利的。FEV1%可以更好地评估哮喘患儿气道阻塞情况，而FeNO水平则可提供哮喘患儿气道炎症信息[17-18]。因此，肺功能和FeNO监测相结合的方式可以为哮喘患者的病情分析提供更全面的信息，故应采用二者相结合的方式对哮喘患儿进行气道评估，以全面了解哮喘患儿气道炎症和阻塞状况，从而指导进一步的治疗。

综上所述，支气管哮喘是儿童慢性气道炎症性疾病，哮喘规范化管理不能仅仅满足于症状的控制，更要很好地控制气道炎症，避免气道重塑。FeNO作为一项无创、简单易重复的指标可用于评估气道炎症、诊断哮喘和评估哮喘的治疗效果，为临床提供有力的帮助。但在临床工作中，大多数检查都有一定的局限性，且结果都有可能受到各种因素的影响，因此FeNO不能作为单一指标用于哮喘管理，需联合肺功能等其他评估指标综合应用，以提高儿童哮喘控制及诊治水平。

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（收稿日期：2017-09-25） （本文编辑：董悦）endprint