心力衰竭患者个体化链式有氧康复处方

荣山伟+崔岩+冷敏+徐虹+周小燕

【摘要】目的 分析心力衰竭患者的个体化链式有氧康复处方。方法 对心力衰竭患者70例康复前综合评定。结果 心衰患者个体化链式有氧康复处方可以提高心功能，改善心衰。结论 根据FITT原则制定处方。对照有氧处方前后患者6 min步行试验结果和心功能。

【关键词】慢性心力衰竭；心脏康复；运动处方

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.25..02

心力衰竭患者的心功能發生障碍，处于失代偿状态，如果用药不当、水电解质紊乱、过于疲劳或者合并感染就会导致心衰加重，严重时会导致死亡。对心力衰竭疾病的传统治疗方法注重患者卧床信息、尽量减小身体活动，降低患者的运动耐量，使得患者脏器功能退化，对生存质量产生一定的影响。为了降低衰竭心脏承受的负担，卧床休息目前依然是治疗心力衰竭的重要手段。意大利—有氧运动都从不同的方面证实了运动能提高心衰患者的生活质量。2005年欧洲心脏病学会心脏康复运动生理工作组和美国心脏病协会下属心脏康复和预防分会建议：运动康复是心衰患者有效的二级预防措施；2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订指出：对当前或以前有心衰（HF）症状和左室射血分数（LVEF）减少的心衰患者，运动煅练是改善临床状况一种有益的补充方法（证据级别：B）

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月～5月在我院接受诊治了慢性心力衰竭患者70例，其中男35例，年龄43～75岁，病程1～16年，心功能分级II级14例，III级17例，IV级4例），女35例，年龄45～73岁，病程2～18年，心功能分级II级13例，III级19例，IV剂3例。

1.2 方法

心力衰竭患者心脏康复前的综合评定：所有的康复活动都要以全面的评定与评测为基础。心脏康复适用于NYHAI-III级稳定心衰患者；它的禁忌证是：急性心力衰竭（血液动力学不稳定）。根据心力衰竭患者的心血管功能、体力、健康等情况，以及他们的运动、生活环境、工作以及学习等情况制定相应的运动处方，在制定运动处方时应当遵循FITT原则，也就是运动频率（FrequencyTime）、强度（Intensity）、形式（Type）和时间（Time）

1.3 观察指标

6 min步行运动试验是指在特定情况下，测量规定时间内步行的距离。虽然患者在6 min内步行的距离可能受到医师诱导或主观能动性的影响，但是此方法简便、易行，是最适合慢性HF患者的活动方法，并且和患者平常的生活比较接近，可以较好的反映出患者的心功能状态以及运动能力，能够作为评价药物治疗是否能够改善患者的生活质量、运动能力的指标，该实验不但能评定患者的运动耐力，而且还可以帮助预测预后和判断疗效。SOLVD（studies of left ventricular dysfunction）实验亚组分析显示：6 min步行距离越短的人预后越差（引文）。根据步行距离将患者分为4个等级：即1级：距离<300 m，2级：300～374.9 m，3级：375～449 m，4级：距离>450 m。心功能的评估：利用NYHA分级评定心功能状态。

1.4 统计学处理

借助临床统计学软件SPSS 18.0对数据进行分析，计量资料“x±s”表示，采用t检验，计数资料以例数（n），百分数（%）表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 6 min步行实验

有氧康复处方后，男性实验组心功能分级II级18例，III级13例，IV级4例.女性心功能分级II级17例，III级15例，IV剂3例。

2.2 心功能的评估

患者有氧运动处方前后LVEF、LVEDV、LVESV、6 min步行实验情况比较。患者有氧运动处方后LVEDV、LVESV、HR、SBP、DBP较治疗前明显降低，LVEF较治疗前明显升高，且治疗后观察组患者以上指标水平明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨 论

慢性心力衰竭作为一种正在进行性的慢性衰竭临床综合征，是大多数心血管疾病的最终归宿，主要特点为心脏无法输送足量的氧和养料来满足机体新陈代谢。适当的运动锻炼能够缓解心室重塑速度、减低神经激素系统的激活，进而缓解心力衰竭病程，是一种有效的治疗心力衰竭的辅助措施。应鼓励经药物治疗后处于稳定状态的慢性心力衰竭患者适当参加运动锻炼[3，4]。

3.1 运动对心衰产生的效益

骨骼肌：通过运动增加骨骼肌的能量代谢，提高运动耐力和摄氧能力，肌肉的机械收缩效率提高。这些是药物不能代替的。

改善代谢：运动能够促进肌细胞中线粒体数量与质量的提高，这样一来线粒体中的氧化酶就会随之增加，最后就会促进葡萄糖进入细胞数量与速率的升高。

外周血管：使外周血流量增加，毛细血管密度及数量增加，毛细血管的开放数和口径增加。

神经激素的改变：交感激活下降，迷走神经活性增高。

3.2 FITT原则制定。

3.2.1 运动频率（FrequencyTime）

柔韧性、抗阻等类型的运动每星期保持2～3 d，每次之间间隔1 d；有氧运动可以保持每星期3～5 d。

3.2.2 运动强度（Intensity）

处于一定强度范围时，随着运动强度的加强，体能、心血管健康等指标也会随之加强。而有利于体能、心血管健康的最大运动强度阈值需要利用运动负荷试验进行计算。

一般情况下，主要用过自我感知劳累程度分级法、峰值心率法、目标心率法、摄氧量储备百分数、峰值摄氧量百分数、无氧阈法以及心率储备法等方法来计算运动强度。心率储备法：这种方法不会受到β受体阻滞剂等药物的影响，在静息心率基础上，体能好的可以提高30次/min、体能差的可以提高20次/min。这种方法非常简单，但是精确度不够。无氧阈法：心肺运动试验找到无氧阈或最大摄氧量的40%～60%。目标心率法：其计算公式为目标心率=（最大心率-静息心率）×运动强度+静息心率。比如心率如果为70次/min，运动强度是60%，那么目标心率=（160-70）×60%+70=124次/min。峰值心率法：其计算公式为峰值心率=年龄推测的最大心率×运动强度，在该公式中运动强度的范围处于50%～85%，年龄推测的最大心率为=220-年龄。如果不能从运动测试中获得比较准确的数据，能够通过该公式对运动强度进行准确的计算。自我感知劳累程度分级法：BORG指数：11～13级轻松---稍有疲劳感，是最理想的状态endprint

3.2.3 运动形式（Type）

心脏康复的运动处方要以有氧运动为主，抗阻力运动、柔韧性及平衡训练为补充

3.2.4 运动时间（Time）

一般，心力衰竭患者最适宜将运动时间保持在30～60 min/d。如果患者处于心血管疾病早期，可以从10 min/d开始，然后根据身体情况逐渐提高运动时间，一直到30～60 min/d。

3.3 慢性心力衰竭患者的康复个体化运动处方划分

急性（住院）、恢复（门诊随访）以及社区（家庭）康复三个阶段，不同的阶段使用运动处方的内容也不一样。急性（住院）期患者的运动处方要根据患者的心功能分级制定。心功能IV级的心衰患者要以卧床休息为主，以减少回心血量，减轻心脏的负担，辅以床上被动运动，预防深静脉血栓的形成和压疮的发生。心功能III级的心力衰竭患者要指导患者间歇运动为主，可以指导患者床边缓慢行走5～10 min/次及早期进行床上抗阻力练习（如弹力带），以不引起症状为宜。心功能I到II级的心力衰竭患者：（1）简单体操：可以进行转体、上下肢的简单活动；（2）有节律的低强度运动；（3）健心太极、八段锦、气功操等；（4）抗阻力运动（哑铃）、弹力带操、平衡

训练等

3.4 心力衰竭患者出院前的运动评定

6 min步行運动试验是指在特定情况下，是最适合慢性HF患者的活动方法，能够作为评价药物治疗是否能够改善患者的生活质量、运动能力的指标，该实验不但能评定患者的运动耐力，而且还可以帮助预测预后和判断疗效。SOLVD实验亚组分析显示：6 min步行距离越短的人预后越差（引文）。根据步行距离将患者分为4个等级：即1级：距离<300 m，2级：300～374.9 m，3级：375～449 m，4级：距离>450 m。按着分级给患者制定下一阶段处方指导。见表2。

心脏康复处方报告的基本内容应当包括患者的姓名、身高（m ）、体重（kg）、腰围（cm ）、测量日期；基础心率（次/分）、血压（mmHg）、身体质量指数（BMI）、6分钟步行试验相关指标（步行距离、结束时的感受、是否完成试验等）。运动的目的主要是减脂，提高运动心肺功能。

根据以上的评定结果，专家建议如下：（1）运动形式：步行；（2）运动强度：步行速度（km/h）、主观疲劳感，运动时心率维持在xx次/分。说明：如果高于该强度，极有可能会伤害患者的身体、导致意外状况的发生；而处于该强度之下，就很难取得相应的效果。在锻炼过程中应当根据有效心率进行相应的调整，虽然短时间内心率可以大于有效心率1～2次/10s，但是也应当及时减小运动强度，让心率恢复至有效心率的范围。（3）运动时间：一般热身运动为慢走5 min；康复运动：20 min内完成步行距离；整理运动：减慢速度至慢走10 min恢复热身前的呼吸、心率。（4）运动次数：5次/周。每星期根据运动处方进行运动，其中有氧运动3次，能够获得最佳的运动效果，可根据身体情况适当增加运动1～2次。（5）合理膳食：目标为每天摄入蔬菜300～500 g，水果200～400 g，谷类250～400 g，胆固醇<300 mg/d，食用油<25 g，每日饮水量至少1200 ml；减少钠盐摄入，每天控制食盐在5 g以内，增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7 g，合并糖尿病患者需依照糖尿病相关饮食方案。（6）戒烟限酒：目标：彻底戒烟，并远离烟草环境，严格控制酒精摄入。成年男性饮用酒精量≤25 g/d。成年女性饮用酒精量≤15 g/d。（7）控制体重：目标：超重和肥胖者在6～12个月内减重5%～10%，BMI维持在18.5～23.9 kg/m2；腰围控制在男≤90 cm、女≤85 cm[1]。

3.5 院外早期康复门诊康复期（出院后1～6个月）：

此阶段康复的目标是：通过运动达到对心力衰竭的治疗作用，；增加冠状动脉血液灌注（阻抗运动）；促进侧支循环的建立；稳定冠状动脉粥样斑块；控制高血压、高血脂、高血糖、减轻体重减少水钠潴留；活动以增加血液的流动性；心力衰竭的康复运动一定要在全面、专业的评估基础上，依据患者的个体情况进行。

3.6 家庭康复阶段

指导患者尽早恢复日常活动（出院6个月以后）在Ⅱ期康复的基础上，维持已形成的健康生活方式和运动习惯，增强运动康复效果，纠正危险因素及社会心理状态的恢复。应根据运动处方指导患者进行安全的日常活动，制作1份简单可行的活动表 [5]患者家庭运动康复监测量表，建议出院后1个月、3个月、半年、一年，复测BNP和心脏超声。运动疗法已经被证明是心血管疾病治疗、康复和预防的有效方法，研究表明运动疗法不仅仅对慢性心力衰竭的患者有意义，对其他的慢性病也有借鉴意义。

参考文献

[1] 顾晓龙.急性心肌梗死合并心力衰竭再灌注后早期应用洋地黄的近期疗效和安全性研究[D].南方医科大学，2014.

[2] 杨碧芳，黄素风.早期康复对老年急性心肌梗死合并心衰患者的疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，21（19）：2937-2938.

[3] 卜庆锋，刘 杰，李法祥，等.早期康复对老年急性心肌梗死合并心衰患者的疗效[J].心血管康复医学杂志，2014，36（4）：359-363.

[4] 宁观佳，陈漠水.早期康复方案与常规康复方案在老年急性心肌梗死合并心力衰竭患者中的应用效果比较[J].河北医药，2015，17（21）：3331-3333.

[5] 中华医学会心血管病学分会等[J].中华心血管病杂志，2013， 41（4）：267-275.

本文编辑：吴宏艳endprint