我国公立医院薪酬治理体系建构的逻辑与路径

□ 熊通成

一、引言

2017年1月，《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》提出选择若干公立医院综合改革试点城市进行试点，拉开了公立医院薪酬制度改革的帷幕。然而关于公立医院薪酬改革的具体思路和办法社会各方面尚未达成完全一致的看法。

谈及我国公立医院薪酬问题，我们有必要首先对其产生的历史过程和政策背景进行分析。在高度集中的计划经济时代，公立医院和其他所有事业单位一样都由财政供养，出现了效率不高的问题。为了提高公立医院的运行效率，改革开放以后，我国在公立医院管理体制机制上进行了一系列的改革，而建立奖金制度是改革开放初期公立医院人事制度改革的重点内容之一。1979年，我国开始对医院的经费补助实行“全额管理、定额补助，结余留用”的制度，调动了公立医院开源节流的积极性。随着改革进程的深入，医院在收入分配方面的自主权逐步扩大。1989年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》和1992年《关于深化卫生改革的几点意见》明确提出公立医院收支结余部分扣除事业发展基金后由单位自主分配，并要求公立医院要加强经营开发，增强卫生经济实力，其目标就是要将公立医院推向市场，利用市场的手段，既提高公立医院的效率，减轻政府的财政负担。

这些制度所包括的利益机制极大地调动了公立医院业务发展的积极性，推动了公立医院的市场化和逐利化。改革开放40年来，公立医院得到了长足的发展，医疗设施设备、医疗技术能力都取得较大的进步，医护人员的工资待遇也得以增加，其工资水平基本上都处于当地事业单位的限高线以上。然而，随着营利性的增强，公立医院的公益性在逐步弱化。公立医院的公益行为被逐利机制所扭曲，“大处方、大检查”甚至是“提成、回扣、红包”都成为一些公立医院的常态。老百姓对公立医院的满意度逐步降低，医患矛盾激化的极端事件时有发生。因此，公立医院的薪酬问题之所以成为社会焦点，主要原因并非公立医院薪酬本身的高低，大家实际上更多质疑的是薪酬背后的公立医院的逐利机制问题。

公立医院存在的逐利机制又并非简单地对薪酬水平进行校正所能解决，其背后是一个非常复杂的系统性问题。因此，有必要对公立医院薪酬问题进行系统地分析。

二、公立医院薪酬存在的问题分析

2006年工资制度改革以来，我国公立医院逐步开始实施事业单位岗位绩效工资制度，在一定程度上规范了公立医院的收入分配，促进了医疗卫生事业的发展。但同时也存在着许多问题。

公立医院薪酬表现出来的问题主要有以下六个方面：一是薪酬导向不明确。尽管多个文件三令五申不允许公立医院薪酬和创收挂钩，但是一些公立医院明里暗里在薪酬导向上依然还是以经济收入来决定工作人员的绩效工资。虽然提高了效率，却导致公立医院出现“看病贵”“看病难”等问题。二是薪酬关系不平衡。不少公立医院并没有按照社会需要和医护岗位的特点来考虑薪酬水平。如儿科医生尽管工作繁忙、责任重大，而往往因为儿科创收能力不强，却只能得到一个较低的薪酬水平，引发全国普遍出现公立医院儿科医生辞职的问题。三是薪酬结构比例不协调。公立医院医护人员根据业绩兑现的浮动工资部分过高，导致其工作强度和压力增大；而公立医院的行政管理人员、事务管理人员的浮动薪酬部分往往与公立医院整体业绩挂钩，很少体现自身的工作价值。四是薪酬激励角度不全面。大多数公立医院激励角度依然还是经济目标或者工作量目标的达成，但对公立医院、科室和职工个人有关社会效益以及综合管理目标却不够重视。医护人员对医德医风等方面的精神荣誉认可不足。五是薪酬支付制度不规范。一些公立医院并没有按照规定在核定的绩效工资总量内发放薪酬，不少公立医院在薪酬支付决策程序上不规范，薪酬制度未经职工代表大会认可，缺乏透明度。六是薪酬经费渠道不合理。尽管表面上看来，公立医院直接从财政上获取的资金并不大，但是如果综合考虑所有的财政投资，规模并不少。但问题是，目前的财政资金主要投入到医院硬件建设、设施设备以及用于弥补医保基金的不足等方面，既无法让公立医院感受到国家的直接支持，也无法形成对公立医院公益属性进行强化引导的效果。同时国家财政经费无法形成对薪酬经费的基本保障，则必然需要公立医院想办法从患者身上赚取薪酬经费。

在这些表面问题背后，还存在以下三个方面深层次问题：

第一，公立医院薪酬管理在宏观体制上缺乏顶层设计。长期以来，我国对公立医院的薪酬管理完全等同于一般事业单位，实行一般意义上的事业单位工资管理政策，公立医院的特殊性被忽略。在改革开放之前，计划经济体制下的事业单位管理政策严格按照身份管到每个人收入，干多干少一个样，干与不干一个样，公立医院工作人员缺乏工作积极性，效率低下。然而，在将公立医院推向市场，下放各项权力、搞活分配的政策体系下，公立医院虽然取得了良好的经济效益，获得了较快的发展，却没有对逐利机制加以有效约束，致使公立医院过于注重营利性，偏离了公立医院的公益性，带来了一系列社会问题。由于宏观体制上缺乏顶层设计，就带来公立医院薪酬导向和定位不明确、财政投入效果不理想、薪酬关系不平衡等问题。

第二，公立医院薪酬管理在中观管控上未形成有效模式。长期以来，公立医院在组织归属上都是依托于政府部门（如卫生行政部门）或其他企事业单位，几乎没有成为一个真正意义上的独立行为主体。公立医院是在“婆婆”的管控和护佑之下生存和发展的，事业发展、方向选择、工资分配这些结果都取决于“婆婆”的管控意愿，致使公立医院在薪酬管控上始终没有摆脱“一管就死、一放就乱”的怪圈。然而，政府尤其是政府的不同管理部门与公立医院之间应该形成一种什么样的管理监督关系，至今并没有得到合理地解决方案。

第三，公立医院薪酬管理在微观设计上科学化程度有待提高。长期以来，一方面受制于国家关于工资管理的各种规定，另一方面“重业务、轻管理”的思想始终未得到扭转，大多数公立医院在内部薪酬体系设计上远未实现科学化。现代化的人力资源管理技术包括薪酬管理技术并没有在公立医院得到广泛的应用，大多数公立医院往往还是非常简单直观地将最容易量化的经济指标或者任务指标的达成作为医护人员激励的主要手段，致使公立医院内部薪酬激励效果不理想。

因此，我国公立医院的薪酬问题不完全是薪酬水平高与低的问题，也不完全是薪酬激励方式是否有效的问题，而实质是公立医院管理模式问题，是医疗管理体制问题在薪酬中的投射和缩影。要解决我国公立医院的薪酬问题，决不能简单地就薪酬谈薪酬，而必须放在更广泛、更深入的视角下去对公立医院薪酬进行综合性改革。

三、构建公立医院薪酬治理体系的基本逻辑

党的十九大和十九届三中全会明确指出要深化事业单位改革，强化公益属性，破除逐利机制。因此，公立医院薪酬的解决之道，在于跳出薪酬本身，构建我国公立医院薪酬的治理体系。

所谓构建公立医院薪酬治理体系，就是要在系统地梳理公立医院薪酬问题产生根源的基础上，系统性地提出解决公立医院薪酬管理的一揽子解决方案。

第一，从总分关系的逻辑看，公立医院薪酬制度改革是公立医院综合改革的有机组成部分，公立医院薪酬治理体系必须匹配公立医院改革的总体目标。2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，公立医院综合改革的基本目标是破除公立医院逐利机制，有效缓解群众看病难、看病贵问题。薪酬治理是一种管理手段，因此，公立医院薪酬治理体系必须匹配公立医院改革的总体目标。在公立医院破除逐利机制、向公益性回归的目标下，公立医院薪酬制度也必须要围绕着强化公立医院公益属性角度来建构。因此，从方向上来看，我国公立医院薪酬治理体系要在如何有效地破除逐利机制、如何促进医疗服务的供给解决看病难问题、如何有效地降低医疗服务的价格解决看病贵问题等方面进行构建。

第二，从条件关系的逻辑看，公立医院行业特点是公立医院薪酬制度改革能够产生效果的前提条件，公立医院薪酬治理体系必须符合公立医院行业特点。公立医院具有医生教育年限长、工作责任大、压力大等特点，但这些只能支持论证公立医院医生薪酬水平应当适当高一些的观点。而薪酬水平并非公立医院治理体系的本质问题。因此，我们更应该从公立医院组织层面探讨公立医院的行业特点。从公立医院组织层面来看，公立医院有三个行业特点：一是公立医院具有公益性的特点，它天然的既具有救死扶伤的公益属性，又具有公有公营公共责任。因此，公立医院薪酬治理体系必须积极地引导公立医院的公益属性，限制其实际存在的营利属性。二是我国公立医院具有既提供基础医疗服务，又提供高端医疗服务的二元业务结构。因此，公立医院薪酬治理体系必须一方面引导公立医院扩大基础医疗服务供给数量和质量、降低服务价格，另一方面还要确保公立医院能够吸引和保留一流医疗人才。三是我国公立医院具有既包含劳动价值又包含品牌价值的二元价值结构。因此，公立医院薪酬治理体系既要尊重医护人员的劳动付出，要体现公立医院的职位差异、个人能力及劳动贡献；又要对由于国家赋予医院的品牌价值带来的超高收入部分进行管控。

第三，从因果关系的逻辑看，公立医院存在的薪酬问题是公立医院薪酬改革的主要原因，公立医院薪酬治理体系必须解决公立医院当前存在的薪酬问题。公立医院存在的薪酬问题，会影响医院医护人员的工作积极性和主观能动性，因此，会进而影响到广大病患者的健康恢复问题，乃至影响到公立医院的事业发展。公立医院薪酬治理体系须着力解决我国公立医院当前存在的薪酬导向、薪酬水平、薪酬结构、薪酬支付、薪酬经费等问题。这是薪酬制度改革的基本出发点。公立医院薪酬治理体系改革的具体措施须具有针对性和可操作性，才能有效解决具体薪酬问题。

四、构建公立医院薪酬治理体系的具体路径

我国公立医院薪酬制度改革是一个系统工程，要从公立医院薪酬存在的问题出发，立足于我国公立医院的行业特点及其对激励的要求，从宏观体制顶层设计、中观管控模式建构、微观薪酬制度科学设计三大方面，建立起我国公立医院的薪酬治理体系。总体而言，建构公立医院薪酬治理体系的目标是：通过营造公立医院薪酬改革的宏观体制环境，建立有效的中观管控模式，强化公立医院微观科学管理能力，构建起以公益性为导向、以增强人民福祉为目标、以激发活力为手段、以适应行业特点为准则的薪酬综合治理体系。从这一目标出发，我国公立医院的薪酬治理体系具体可以沿着以下三条路径进行建构：

第一，建立回归公益的公立医院薪酬管理的宏观体制。应超越薪酬本身，对与公立医院薪酬导向相关的宏观体制进行调整，包括合理优化公立医院的组织性质和定位、优化公立医院的隶属关系和资产关系、改变公立医院的业务模式、确定公立医院决策体系等体制安排等。一是撤销公立医院与卫生行政部门的隶属关系，并将公立医院从一般事业单位中分离，国家对公立医院不干预其内部运营管理方式，主要管控公益目标达成情况以及运营的合法性，将政府与公立医院关系从“婆媳关系”转变为“雇佣关系”。二是将公立医院的资产从卫生行政部门划转到各地财政部门下设的医院资产管理部门，代表国家持有公立医院的国有资产，这部分国有资产要求“只保值、不增值”。三是每家公立医院建立理事会，吸纳人社部门、财政部门、医院资产管理部门、医保机构、管理专家等各方人员参与理事会，构建起公立医院的法人治理结构，对公立医院薪酬制度和薪酬预算水平进行决策。四是实现以保大病、重病为主的全民医保体系，在大病医疗上形成“百姓看病、医院治病、医保埋单”的格局，强化对医保的支出考核，将医保机构与公立医院转变为“零和博弈关系”，避免医保带来的普通病都上三甲医院的现象，减少财政在医保上的负担。五是建立医保机构主导的药品招标采购体系，并对公立医院进行直供，医院对患者实行“药品零差价”，破除医院“大处方”的动力来源。六是建立医保机构主导的公立医院平价检验中心，实行“检验零溢价”，破除医院“大检查”的动力来源。同时，适度提高与公立医院人力资本相关的医疗服务价格，以此转变医院的收入结构。

第二，建立激励与约束相结合的公立医院薪酬观管控模式。公立医院薪酬的中观管控模式，至少应包括理顺公立医院院长薪酬决定权限和程序、建立公立医院薪酬总额动态核定与激励办法、建立公立医院公益目标考核和激励办法等。一是将院长年薪发放权上收，不允许公立医院院长从本医院领取任何报酬，而应由上级部门依据对公立医院的考核结果进行发放。二是建立以公益目标为主的公立医院的组织绩效考核体系。聘请第三方机构对公立医院公益性目标达成情况进行考核，重点考核“看病数量增长”“看病效率提升”和“看病成本降低”等指标，考核结果与公立医院院长年薪、医院薪酬总量核定直接挂钩，引导公立医院加强公益性。三是建立公立医院薪酬总量管理制度。根据公立医院的定位、规模、单位价值、市场薪酬水平等建立公立医院薪酬总量核定机制；根据公立医院公益目标完成情况的综合考核建立公立医院薪酬总量奖励机制；根据物价、市场工资等因素建立起公立医院薪酬总量的动态调整机制。四是将通过建设项目或者设备更新项目向公立医院直接拨款的财政投入方式，转变为根据公立医院公益性目标达成情况，对公立医院进行绩效拨款的财政投入方式。这些财政拨款相当于向公立医院购买公益服务，应该将这部分资金适量用于支持公立医院发放薪酬上。五是改变公立医院的财务管理制度，对公立医院实行预算制管理下服务价格核定机制，对公立医院利润不予留存，引导公立医院收入主要用于覆盖成本，不产生过多盈利，从而在利益机制上破除其营利动机，同时也从资金来源上遏制其滥发薪酬的可能性。

第三，建立科学有效的公立医院微观薪酬制度。在公立医院薪酬的微观设计方面，应根据公立医院特点进行个性化的岗位设置，对岗位进行工作分析和职位价值评估，建立岗位晋升的有效评价办法，设计具有激励效果的薪酬分配办法，构建符合公益导向的内部绩效考核办法等。一是公立医院根据业务运营和发展需要，在内部进行个性化的岗位设置，允许公立医院对岗位招聘、聘任、晋升、定薪等有完全独立的权限，不受国家事业单位统一政策约束。二是公立医院开展内部岗位的工作分析和职位价值评估，在水平上做到外部公平和内部公平，让医院各类职位和人员的薪酬与市场价值相匹配、内部价值贡献相匹配。三是公立医院应根据自身需要设置工资模块和薪酬机制，在工资结构上适应不同类型岗位的特点，让固定工资和浮动工资的比例根据实际需要进行设置，不搞一刀切。四是建立符合公益导向的内部绩效考核办法，强调公立医院各部门的公益性绩效，使公益性目标达成情况成为影响部门及个人薪酬的最重要因素。

总之，公立医院薪酬制度改革不能局限于薪酬本身进行改革，必须从推进公立医院治理能力现代化的角度建构我国公立医院的薪酬治理体系。应以建立促进公立医院公益回归并推动公立医院效率提升的薪酬制度为目标，在清理、调整、规范现有各类制度的基础上，逐步实现公立医院薪酬治理体系的系统化、科学化、法制化。