成都医疗保险图鉴

■文·图／本刊记者 张苗

1978年时，成都市和全国其他城市一样，在机关事业单位和国有企业实行公费医疗和劳保医疗制度，但随着国有企业经营困难，广大职工的医疗保障问题日渐突出；同时，农村的合作医疗也随着集体经济的解体走向衰落。时光之轮转到2018年，40年来，成都医保改革砥砺奋进，成就辉煌：职工基本医保和城乡居民医保实现全覆盖、大病保险释放制度红利、照护保险解民烦忧、异地就医直接结算让百姓受益良多。可以说，成都医保改革40年交上了一份令百姓满意的答卷，可作为中国改革开放40年医保制度变迁的“样本”。

职工医保应保尽保

沈香茹，55岁；职业，医院护理工。

过去若干年，沈香茹从没想过自己能买上房子。自上世纪七十年代末嫁到成都市大邑县，沈香茹隔三岔五就要重复的一件事——跟小姑子、小叔子一起给陈家老母亲凑医药费。

“我婆婆年轻时身体就不好，患有结核、慢性支气管炎、胃溃疡等多种疾病。结婚后，婆婆和我们一起住，她是大邑一家食品公司的职工，单位效益并不好。婆婆的4个孩子，收入都不算稳定。为了少给孩子们添麻烦，婆婆身体难受的时候总是自己忍着，结果好几次本来能在县医院治疗的小病，拖成了要去温江区人民医院住院的大病。那些年，婆婆一生病，全家人都发愁。我印象最深的一次是在温江区人民医院住院，3天花了600元，医药费怎么凑都不够，都愁死了。幸运的是那次住院后，婆婆单位给全部退休人员上了医保，家里的负担一下子就减轻了。” 沈香茹告诉记者。

对于婆婆参加医保的好处，沈香茹有很多话说。除了住院付少量预付金外，没有了垫资，报销比例也让人满意，在大邑当地住院能够报销90%，到温江住院可以报到85%。自从有了职工医保，婆婆感觉身体不舒服再也不用忍着了，生活质量明显提高。“我婆婆去年走了，但说真心话，职工医保至少让她多活了10年。就我们这个小家庭来说，如果婆婆没有参加医疗保险，我们还要为老人的医药费备受煎熬，也根本没能力攒下钱买得起现在住的房子。”向记者讲述这些往事时，沈香茹已住进了新居——成都市大邑县某欧式小区。通过交谈，记者了解到，沈香茹的婆婆是退休后在2001年参加成都市城镇职工基本医疗保险的。

对于这段历史的背景，成都市人力资源社会保障局医保处处长李筑生印象也很深刻：2001年以前，成都与全国其他城市一样，尽管在机关事业单位和国有企业实行公费医疗和劳保医疗制度，在农村积极推行合作医疗，但仍有大量的人群没有医疗保险制度安排。特别是上世纪70年代，随着农村集体经济的解体，本来保障水平就不高的农村合作医疗也日益衰落，相当一部分人群没有或失去了医疗保障。1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）出台，根据这一文件精神，成都从2001年起全面启动了城镇职工医疗保险制度改革。

成都市金堂县的刘子芳对职工医保的感受或许比别人更为深刻。记者认识她纯属偶然。2018年9月11日，记者前往金堂县采访，为此事忙于联络的金堂县医疗保险管理局局长舒国卿在经办大厅看见一位老人，正向工作人员咨询不同类型的医保政策。一打听，原来老人是经办大厅的常客。老人多年前退休后被一家小企业返聘从事劳资工作，后来企业倒闭，但大伙依然习惯有事找她。舒国卿临时起意：这位老人那里定有记者想要了解的故事！

“返聘我的是金堂县一家手工制作农机具的镇办企业，这家企业建于上个世纪七十年代，到九十年代经营就很困难了，按照当时的政策，职工大病小病都找企业报销，企业又经营困难，为了报销医药费的事，矛盾一直不断。记得1997年的时候，厂里有位职工罹患胃癌，做手术需要9万元，当时为了拿出这笔钱，企业连流动资金都几乎断了。这家企业在破产前有在职职工20多人、退休人员20多人，负担非常重。比较幸运的是，政府推出了城镇职工基本医疗保险，参加医保后大家报销就不用犯愁了。但说实话，企业困难时，报销这事留给大家的记忆太沉重了，像我这次来，就是有位80多岁的老同事摔断了腿，她之前有类风湿，发生过几次医疗费用，这次一定让我来确定一下，病看多了，医保还能不能给报销、一年可以报几次。”一见面，刘子芳非常热情地打开了话匣子。

那么，职工医保推出之后，成都市的困难企业和下岗职工究竟是如何参加医保的呢？

“社会保险推行之时，适逢国有企业破产改制改革高峰，部分企业缴纳社会保险费困难，为此成都市制定了一系列过渡政策，比如单位在职职工缴费的，退休职工可不缴费享受基本医疗保险待遇；下岗职工由政府成立的再就业中心代缴医疗保险费；建立了单建统筹制度，可按4%费率缴纳基本医疗保险费，享受住院医疗费用待遇。2001年制度实施之初，本着积极稳妥和区别对待的原则，对于乡镇企业及其职工实施逐步纳入的办法。2009年，成都市在总结医疗保险近9年运行经验基础之上，完善优化了职工医疗保险制度，出台了《成都市城镇职工基本医疗保险办法》，将所有企业及其职工纳入应当参保的范围，实现了应保尽保。” 成都市医保局综合调研处副处长孙逢兴回答了记者的疑问。

记者了解到，截至2017年12月，成都市城镇职工基本医疗保险参保已达743.92万人，较2001年125.50万人增长近6倍。同期内成都户籍人口由1112.3万人增加至1435.33万人，户籍人口增长1.29倍，城职职工参保扩面增长幅度远高于户籍人口增长幅度。

居民医保统筹城乡

曾为聪，37岁，成都市城乡居民基本医疗保险参保人员。

病魔不期而至，让37岁的农村居民曾为聪措手不及。2018年1月30日至2月24日，因患肺炎、脓毒血症、感染性休克、肾损伤、高脂血症、低蛋白血症、中度贫血、气胸，曾为聪在成都中医药大学附属医院住院治疗。这次住院发生总医疗费用31.6万元，其中符合报销范围的医疗费用为23.6万元，城乡居民基本医疗保险给他报销了12.49万元，城乡居民大病保险报销了10.5万元，曾为聪个人自付医疗费用8.61万元。

同为成都市城乡居民基本医疗保险参保人员，城镇居民何贵章2018年1月14日至24日、1月28日至3月15日、3月5日至4月7日，分别在成都市温江区人民医院、成都市第五人民医院、成都市第二人民医院住院，3次住院总计发生医疗费用36.69万元，其中符合报销范围的医疗费用31.14万元，城乡居民基本医疗保险为其报销16.48万元，城乡居民大病保险报销了13.63万元，何贵章个人自付医疗费用6.58万元。

不同户籍、相同医保险种，曾为聪和何贵章对最终的报销结果均表示满意。事实上，这种“认可”也是成都市委、市政府统筹城乡基本医保期望达到的效果之一。

2001年以来，成都市先后建立了覆盖不同人群的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、少儿互助金制度等医疗保险制度，较好地满足了城乡居民的基本医疗需求。但随着城乡一体化进程加快，制度条块分割的弊端逐渐显现。首先按人员身份类别划分参保险种，确定不同的待遇保障水平，不符合成都市委、市政府确定的城乡统筹的发展理念，也有违社会公平，参保群众对此反映较为集中。其次是条块化的医疗保障将参保人群划分到不同制度保障范围，实际上降低了保险的统筹层次，不利于发挥社会保险大数法则的优势，提高保障效率。加上城镇居民基本医疗保险由人社部门管理，新型农村合作医疗及少儿互助金由卫计部门管理，政出多门，政策难免交叉重叠、重复参保时有出现，分别建立的管理队伍和信息系统，也大幅推高了管理成本。

因此从2007年开始，成都市委、市政府围绕人人享有医疗保障，提出了“突破既定体制机制，实现在制度构架上城乡统筹，在经办操作上城乡一致，在待遇标准上城乡衔接，在机构设置上城乡统一，在绩效考核上城乡同步”的工作目标。2008年底出台《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，建立起全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。

“我们2008年11月整合了城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、大学生医疗保险和少儿互助金保险，建立了统一覆盖范围、统一筹资政策、统一财政补助标准、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度，并于2009年起正式实施，这走在了全国前列。截至2017年12月，我市城乡居民基本医疗保险参保829.24万人。城乡居民基本医疗保险成年居民参保484.23万人，学生儿童参保256.53万人；大学生参保88.48万人。全市城乡居民基本医疗保险住院政策报销比75.47%。” 李筑生自豪地说。

大病保险有效补充

在曾为聪与何贵章的案例中，如果说城乡居民基本医疗保险是主角，那城乡居民大病保险显然是重要的配角。站在更广的视角审视，城乡居民大病保险只是成都大病保障体系的一个组成部分。换言之，成都大病保障是以基本医疗保障为基础建立的包括大病医疗互助补充保险、城乡大病保险、重特大疾病医疗保险、医保单行支付在内的保障体系。

其中大病医疗互助补充保险的参保范围包括城镇职工基本医疗保险参保人员，统账结合的城镇职工基本医疗保险参保人员强制参保，不另行缴费，通过调整基本医疗保险费率结构筹集资金；城乡居民基本医疗保险参保人员可自愿参保，分档缴费，分级保障。大病医疗互助补充保险对基本医疗保险报销后剩余费用采用级距式分段报销。

城乡大病保险参保对象为城乡居民基本医疗保险参保人员，强制参保，不另行缴费，通过调整城乡居民基本医疗保险缴费结构筹集资金，参保人员年度累计医疗费用超过一定标准的按比例支付，不设置报销封顶线。

重特大疾病保险参保范围为基本医疗保险参保人员，参加大病医疗互助补充保险的参保人员不另行缴费，未参加的人员单独缴费（2018年缴费金额为32元），将治疗重特大疾病的创新药通过谈判纳入重特大疾病药品目录，根据药品费用按比例支付，年度支付限额为15万元。

医保“单行支付”为基本医疗保险制度内的大病保障手段的创新，国家谈判药品中的高值品种，不拘泥于就医形式，由基本医疗保险基金根据药品费用按比例支付，年最高支付限额为15万元。

总体来看，成都市大病保险模式体现了六个方面的特点。一是城乡统筹。按照城乡、城镇职工参保人员一盘棋的思路设计大病保险制度体系。大病医疗互助补充保险、重特大疾病保险均实现制度全覆盖，体现了保障的公平性。

二是兼顾大病病种与费用的特征。大病既有费用高的特点，也有病种相对固定的特点。成都市在制度设计上以大病的费用特点为主，体现在大病医疗互助补充保险、城乡大病保险均针对医疗费用设计了待遇保障政策；同时兼顾大病病种的特点，重特大疾病保险、单行支付模式均针对特殊疾病治疗用药实施精准化保障。

三是兼顾了强制与自愿原则。统账结合的城镇职工基本医疗保险人员参加大病医疗互助补充保险以及城乡大病保险、重特大疾病保险均采用强制参保，兜住了大病保障的底线，发挥了保险大数法则，稳定基金财务预算，有效防范了因病致贫、因病返贫现象的发生；同时考虑到参保费用负担的因素，允许城乡居民基本医疗保险参保人员自愿参加大病医疗互助补充保险。

奥陶纪晚期，受加里东运动影响，华北地台山西地块整体上升为陆。基地巨厚的变质岩及寒武、奥陶系碳酸盐类遭受长达1.4亿年的风化、剥蚀，形成巨厚的红土风化壳物质，为铁矿的成矿准备了丰富的物质来源，Fe2O3因其难溶于一般地表水而以氢氧化物存在风化壳中。

四是以管理释放制度红利。在经济新常态下，为了不增加企业及个人缴费负担，在大病医疗互助补充保险中统账结合的城镇基本医疗保险参保人员以及城乡大病保险、重特大疾病保险中大病医疗互助补充保险参保人员，均不用另行缴费，通过加强基金管理、腾出空间、调整结构、建立制度、释放红利的思路建立完善大病保障体系。

五是制度与管理手段同步创新。管理手段服务于制度设计，为确保成都市重特大疾病药品、单行支付管理手段等高值药品精准落地，成都在全国范围较早实施了用药的全过程管理，并创新采用配送机构供药，有效防范了药品滥用，为国家谈判药品管理提供了有益借鉴，实现了用药可及性和防范道德风险之间的平衡。

六是支付比例向高额费段倾斜。大病医疗互助补充保险和城乡大病保险均采用级距式支付方式，即高额医疗费用段，采用较高的支付比例，在大病保险体系内体现了防范灾难性支出的理念。

照护保险上阵分忧

范玉明，65岁，重度二级失能人员，成都市城镇职工基本医疗保险、长期照护保险参保人员。

范玉明的人生有几件“幸事”：一是在云南打工时认识了相濡以沫的妻子张红珍，二是村里拆迁后参加了职工医保、失能时赶上了长期照护保险。

范玉明2010年从云南返回成都市大邑县晋原镇晋王村，没想到几年后突发缺氧性脑病，随之而来的慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭，导致他卧床不起，并且常年离不开制氧机。妻子张红珍原本还能在家附近的工地上打打工，自从范玉明彻底失能，张红珍便也彻底失去了工作机会。

“我女儿上大一，每年学费、生活费大概1.5万元左右，孩子爸爸长期服药，每月药费400—600元，近年来几乎每2—3个月就会住院一次，自费不能报销的费用在1500元左右或更多。所以我也是左右为难，家里的状况确实需要我出去打工，但家里有病人长期卧床，需要预防褥疮，每隔2小时左右就要给他翻身，其他喂水喂饭的，根本离不开人，我都感觉要崩溃了。好在政府出台了长期照护保险，我一申请，很快就通过了。现在除了养老金，我每个月还能通过长期照护保险领到1437元。这个钱对我们来说帮助特别大，真的太感谢政府了!人社局的工作人员对我们也很关心，每次都送米、送油的，没有政府的帮助，我们可怎么活？”朴实的张红珍一面向记者诉说心中的感谢，一面抹起了眼泪。

“2018年养老金调整后，范玉明通过社保领到的养老金已经增加到1433元，她妻子的养老金也增加到了1456元。”大邑县医疗保险管理局局长余刚告诉记者。

据成都市医保局综合调研处处长王斌介绍，2017年，根据人社部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》精神，成都市政府第142次常务会议审议通过《成都市长期照护保险制度试点方案》，并于2017年2月13日正式印发。

“范玉明家属是2017年12月18日完成资料提交的，当天承办这个片区长照保险的大地保险公司受理点工作人员就联系评估老师上门评估,实地评估结果为重度2级，可以享受每月1437元的待遇。从申请到评估、领取待遇，这个过程很规范，速度也很快。” 王斌说。

异地就医天堑通途

彭小朋，今年32岁，成都简阳市城乡居民医疗保险参保人员。他6岁罹患血友病，10岁双腿残疾，长期与疾病抗争。

2018年2月24日，每到住院便要为预付金发愁的彭小朋终于舒展开眉头。这一天，来自简阳的他只凭一张医保卡，就顺利住进了山东省千佛山医院。2018年2月24日至4月13日，彭小朋发生住院总费用23.23万元。因此次住院之前，他的医疗费用已经超出城乡居民基本医疗保险本年度的封顶线，这次费用便全部由城乡居民大病保险报销，报销金额为21.9万元。

“我患的血友病，只要有一点点皮肤破损，就会血流不止。在我的印象中，从小到大都一直在不停地住院、出院、再入院。2009年以前，我们全家参加的还是新型农村合作医疗，那时候报销比例并不高。2009年以后，我们的保险就跟城市居民一样了，报销比例提高了一些，但对我这种疾病患者来说还是远远不够。真正感觉报销比例大幅提高，是2016年又参加了大病保险后。” 彭小朋告诉记者。

“那从2016年开始，您的就医压力开始轻松了？”记者问。

“的确是减轻了很大的经济负担。之前因为股骨头坏死，又容易大出血，成都没有医院敢给我做手术，病友便介绍我到山东千佛山医院治疗。到外省看病，需要办理转诊转院手续，因此每次出省治疗，都必须先在省内医院看个病，才能办理转诊转院手续。并且出去之后，还要自己垫付医疗费用，出院了再把单据拿回来报销。报销的周期也长，大概1到3个月，可我垫付的医药费全是借的，由于长时间借钱，感觉亲戚朋友都有点躲着我。2017年我再次拿着转诊转院单据去找医保报销，工作人员就告诉我可以办理跨省异地就医备案了。现在备案之后再到山东看病，我就真的轻松多了，不像以前那样不管病得再严重，垫付的钱没到位就出不去。虽然相对于农村家庭的收入，我的治疗费依然是一笔巨款，但我相信，药品还会降价、国家的政策还能更好。” 说这话时，彭小朋的语气里透着欣慰与希冀。

记者了解到，人社部印发《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》后，2016年12月22日，人社部召开全国各省异地就医工作开展视频会，要求2017年8月底前城镇职工、城乡居民全部实现跨省异地就医直接结算，存量备案人员信息全部上传至国家异地就医结算系统，90%以上地市接入国家异地就医结算系统，承担异地就医任务重的医疗机构80%以上接入国家异地就医结算系统。

千淘万漉虽辛苦，吹尽黄沙始到金。截至2018年9月25日，全国跨省异地就医结算系统已全面联通所有统筹地区，全国88%的三级定点医院已联接入网。其中，成都有101家定点医疗机构接入国家异地就医结算系统。■