异地住院费用直接结算的优化与实效

■文／唐颖

北京协和医院作为国家卫健委指定的全国疑难重症诊治指导中心，是最吸引异地患者就医的三甲医院之一。根据2016年的数据统计，医院住院患者9.4万余人次，来自外省市的患者达到了60%，其中京外医保病人占到56.5%，异地就医任务较重。2016年继国家基本医疗保险异地就医结算系统正式上线试运行后，2017年2月，北京市人社局印发《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算有关问题的通知》，并组织了相关培训，北京市异地就医住院费用直接结算工作开始全面启动。

从群众诉求出发

协和医院接到异地就医联网结算的任务后，医院领导高度重视，并作出全面部署。医务处迅速在院周会上向全院员工通报了异地就医住院费用联网结算的工作任务，并在第一时间组织成立了领导小组和工作小组。工作小组由医务处牵头，医务处医保办、信息管理处、财务处、住院处、病案科及门诊部等多部门紧密协作，经过组织培训、梳理需求、制定流程、改造接口、联通平台、系统测试、报表统计等以医疗、信息和财务为关键点的工作流程再造，明确各科室工作职责，确保在时间节点顺利完成异地就医联网结算准备工作。截至2017年底，医院完成异地医保费用直接结算3508例，已经为29个省份的医保患者提供了住院直接结算服务。

住院参保病人的直接结算主要是由医保办、住院处两个科室通过医保院端系统、医院信息系统两套程序的配合完成。2017年北京市基本医疗保险服务协议明确要求，应在住院参保人员出院之日起3个工作日内完成住院医疗费用的结算工作。经统计，2017年医院为异地就医患者提供的联网直接结算大约需要两三日完成。对于异地患者而言，等待结算还意味着要多付出食宿和交通的成本，特别是医院地处首都，物价在全国处较高水平，对于偏远地区的病人确实是一笔不小的开支。

2018年5月31日，北京市东城区医疗保险事务管理中心向各定点医疗机构下发了《关于缩短跨省异地就医住院医疗费用结算周期的通知》，要求各定点医疗机构力争做到符合直接结算条件的异地就医参保人员出院时可即时结算住院费用。如果说2017年的异地就医直接结算工作对医院而言是一场多部门联动的硬仗，那么2018年为异地就医患者提供即时结算服务的压力便直接转移到了医院财务部门和住院处，更是一场前所未有的攻坚战。医院自2017年4月开展异地就医直接结算以来，结算人次逐月攀升，经过3个月的试运行期，8月的结算人次225人，9月为462人，10月为568人，11月为980人，12月达到了1181人次。2017年的医保结算人次比2016年增长了4000多例，工作量趋于饱和，如何应对异地就医住院直接结算的压力，继续提升工作效率，成为接下来需要思考的问题。

住院处核心组对异地医保即时结算的业务进行了多次讨论，住院病人当日出院的流程始于住院医生工作站，医生首先对出院患者住院医嘱做医疗结算，经护士站确认审核各项医嘱是否已执行完毕，然后住院处自动接收病房已审核的出院病人医嘱进入财务收费审核环节。由于病房床位使用率很高，通常情况下患者上午办理出院手续后离院，下午就会有新的患者入住进行治疗。如果住院处不能为出院病人提供快捷的结算使他们顺利出院，肯定会影响病房医护人员对下一轮住院患者的诊治，造成病房医疗程序的延迟。因此，医院要完成异地医保即时结算的任务，必须通过人员和设备的合理配置，工作流程优化，岗位协作共进，从而提高异地就医直接结算速度。

注重流程服务

加强窗口人员服务意识，注重对住院患者的沟通细节。住院处的窗口收费员在异地就医直接结算工作中起着非常重要的作用，他们是向住院患者传递信息的重要途径，在为患者办理业务时会告知医院能够提供的结算服务类型。患者来自全国各地，对异地就医直接结算的政策和流程一知半解，住院登记时在窗口经常问的一句话就是“我是外地的，医保怎样报销”，这时就需要住院处收费员提示异地参保患者是否办理了备案手续、是否携带了社保卡，主动为异地患者在医保院端系统办理住院登记。若是住院登记没有成功，住院处收费员还需要将系统的错误提示截屏打印给住院患者，让患者了解登记不成功的原因，以便于参保地的医保经办机构协调解决。另外，窗口收费员在异地医保患者出院时，也要根据患者出院结算过程的不同节点，来推算患者办理结算手续的时间，并向患者解释清楚。

通过各岗位的相互协作优化结算流程，提高结算效率。“目标与关键结果（OKR）”工作法讲述了团队在任务执行过程中，需要设定目标和关键结果。经过住院处核心组的讨论，我们将关键结果聚焦在审账组和医保组两个岗位，并认真分析了其提高结算速度的可能性和具体实施方案。审账组是住院处结算工作的起点，负责出院病人的医嘱收费审核，并根据医嘱执行天数和频次对照相应的治疗和药品收费项目的数量。为了缩短出院审核的时间，审账组需要确保临时医嘱和已执行结束的长期医嘱能在患者住院期间随时审核，发现问题及时与病房沟通、解决，尽量减少出院医嘱收费审核的数量，避免将住院费用的账目问题堆积到出院当日解决。医保组作为目标实现的第二个关键点，主要承担在医保院端系统进行费用分解结算和住院登记的工作。医保分解结算需要读取社保卡操作，为了省去医保组查找异地住院患者社保卡的时间，住院处综合组增加了一项工作任务——根据住院收费系统所提示的出院病人类型，在审账组完成收费审核后，即时择出异地患者的社保卡和账袋汇集到医保组，为结算工作赢得时间。

培养收费员“一岗多能”的技术素质，提高服务水平。建立“一岗多能”的培训机制，可以在深度和广度上提升员工的职业素养，提高工作效率。住院处窗口的工作人员每天会面对住院病人提出的就诊、结算、报销等各类问题，掌握多岗位的业务可以使他们从容面对，提高服务质量和效率。在异地就医住院费用直接结算的工作中，住院处收费员除完成本职工作外，还需承担部分医保登记和解释说明的工作，既节省了患者等候时间，也便于医保组更专注于医保结算工作，从整体上了加快了结算速度。

另外，医院还专门配置高效率的打印设备，缩短医保结算时间。住院处收费窗口通常使用针式打印机，主要打印住院医疗费收据、预交金充值凭证等字数较少的单据。医保组之前也配备针式打印机和计算机列纸打印住院结算单和费用清单，每位出院病人用纸4至8张，打印时间需要3至5分钟。特别是医保中心要求上报全套异地就医直接结算患者的住院费用清单和结算单，打印时间和纸张的耗用量都会加倍。因此，住院处医保组配备了激光打印机，打印时间缩短至10—15秒，自动双面打印也使纸张耗用量大大减少。

经过上述工作流程的改进和设备优化，2018年7月，医院异地医保住院费用直接结算的出院患者2100多人次，当日即完成结算的患者1700余人次，为80%的异地参保患者提供了即时直结服务，平均结算日期大约缩短至0.58天，切实为异地就医住院患者提供了高效的结算服务。■