北京市老年人慢性病及共病分析

狄娜，郑嘉堂，王鹏飞，孔玉侠，陶霞,

心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病的患病率随年龄增长而增加，这些疾病以及共病是导致人口高患病率、高致残率和低医疗资源利用率的重要因素。目前，北京市老龄化严重，《北京市2013年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》［1］指出北京市60岁及以上北京市户籍老年人口所占比例为21.2%；全市16个区县中，拥有60岁及以上北京市户籍老年人口最多的是朝阳区、海淀区和西城区，分别为48.3、42.5、33.7万人；60岁及以上北京市户籍老年人口占该县区人口总数比例最多的是丰台区、东城区、石景山区，分别为25.0%、24.2%、24.2%。本文通过分析北京市多个地区老年人慢性病及共病患病情况，以期协助相关部门针对性地制定相应防治政策，提高我国老年居民生活质量，优化医疗资源配置。

1 北京市各区老年人慢性病、共病分布情况

1.1 北京市城区和郊区老年人慢性病分布情况首都医科大学和北京市老年保健及疾病防治中心于2012年通过调查北京市城区、郊区平原及山区各1个点共2 411名60岁及以上老年人的健康状况，发现除了高血压和肾脏疾病的患病率不存在地区差异以外，其他各种疾病如骨关节病、糖尿病、脑卒中等的患病率均存在差异［2］。

1.2 北京市各区/县老年人慢性病、共病分布情况 北京市各区/县老年人慢性病分布也不尽相同，老年人慢性病及共病的患病率较高，大多数区/县老年人高血压的患病率在50%以上，而且西城区、密云县老年人共病比例达70%以上（见表1）［3-12］。

大量调查研究试图揭示关于老年人慢性病患病率持续上升的原因，2012年7月—2013年5月一项针对河北省3个地区60岁及以上的6 173名老年人的问卷调查发现，老年人慢性病患病率和患病种类与个人的婚姻状况、文化程度、工作现状、吸烟、饮酒、体育锻炼、便秘与否、睡眠障碍、收支状况、医保类型、养老保险类型、社会支持情况、健康自我管理情况、子女数量、家人督促就医情况、生活负性事件等有关［13］。目前我国社区慢性病、共病管理策略模式化，且管理经验不足、居民依从性差、专业人员缺乏。因此，相关部门及社区只有制定有针对性的管理策略，吸取成功的管理经验，才能优化医疗资源配置、促进健康老龄化事业的发展。

2 慢性病、共病管理经验

2.1 制定有针对性的策略 通过分析北京市各区老年人慢性病及共病的分布情况可以看出，有些疾病如高血压，在各区/县的患病率很高，所以北京市可以制定一套高血压管理流程，包括社区长期规范的管理和上下级医院之间的联动。此外，各区/县之间老年人慢性病及共病的分布也存在很大差异，所以，各区/县的相关部门应高度重视本区/县患病率高的疾病，并制定规范化管理流程。

2.2 健康宣教，强化预防理念 慢性病起病隐匿，多数无明显病因，且其发生是各种危险因素长期积累的结果，与社会环境、经济、个体生活方式、心理因素以及医疗保健服务等有密切关系。社区医务工作者应积极寻找疾病的原因，形成预防为主的服务观念，进而从源头上制止疾病的进展；医务人员在医疗服务过程中应形成主动服务行为，与所在区域老年人结成固定指导关系，定期上门为老年人做基础检查，并加强健康教育，可以通过发放健康手册、小讲课的形式向居民介绍合理的饮食搭配、正确的锻炼方式等；相关部门可通过各种渠道为老年人提供科普性健康教育，在丰富老年人业余生活的同时消除其频繁治疗或者长期用药形成的恐惧心理，进而增强患者的依从性［14］。

2.3 促进家庭签约，完善社区建档 十九大强调家庭医生制，促进家庭医生签约不仅可以促进分级诊疗，对于慢性病及共病的管理也很重要，通过签约，社区医生对于社区老年人的管理更加系统、全面和深入，可以提供对于签约人群的全程照料；社区医生或家庭医生为慢性病及共病患者建立电子档案，有利于进行病情的对比和随访，促进规范化管理。

2.4 加强基层建设，培养优秀全科医生 基层人员配备至关重要，但有调查发现，社区医务工作人员学历低、职称低、临床经验匮乏，社区卫生服务中心师资力量贫乏，不能提供一个成熟的学习平台，直接导致相关人员在慢性病管理过程中出现力不从心的现象，74.31%的医务人员在社区慢性病管理工作中觉得自己的综合业务能力不足［15］。鉴于优秀的全科医生能够有效地为老年人保健提供服务，目前我国已开始大力培养全科医学人才，为社区不断输注新鲜血液，相信随着人才的引进，老年人的慢性病会得到很好的控制，从而极大地提高老年人的生活质量。

表1 北京市各区/县老年人慢性病、共病分布情况Table 1 Prevalence of chronic diseases and comorbidity in the elderly in 10 districts of Beijing during 2005—2016

2.5 加强养老机构建设 目前我国空巢老人人数激增，2010年底，北京市纯老年家庭人口数为41.5万，占老年人口总数的18.3%，空巢老人超过50%［16］，其均面临着养老方式的选择，如居家养老或机构养老。通过对比北京市香山地区113名机构养老与203名居家养老的老年人慢性病，包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中的知晓率、控制率和治疗率，发现除脑卒中知晓率不存在差异外，其他疾病的知晓率、控制率、治疗率均存在显著差异，养老机构均高于居家养老，所以，在一定程度上鼓励建立养老机构，提高养老机构的整体服务水平有很重要的意义［17］。当然，目前居家养老仍占据一定比例，因此针对这部分人群，需要进行上门宣教、培养家庭保健员或高质量且相对固定的家庭医生（一项有关老年人对慢性病管理依从性的影响因素研究发现，门诊医生不固定为慢性病管理依从性差的原因之一［18］）。空巢老人慢性病管理需要家庭、社区以及养老机构的协同合作，但目前我国部分养老机构服务项目单一、服务水平低、慢性病管理经验不足，因此，政府应加强对养老机构的管理和指导工作，鼓励民办养老机构，落实相关优惠政策，规范实施细则，以吸引更多社会力量投资参与养老产业，推进社会福利［16］。

3 小结及展望

通过本文可以了解到北京市多个地区老年人慢性病及共病的具体分配情况，也可以借鉴到其他地区一些优秀的管理经验，相关部门可基于此制定北京市总体老年人慢性病及共病管理规划，同时，各区/县针对其具体情况，针对性地制定本区/县常见情况的处理流程。随着老龄化日益严重，慢性病及共病带给社会的负担越来越大，所以，需要政府、社区医院等部门通力合作，才能利用有限的医疗资源发挥出最大的优势，促进健康老龄化。但目前仍然有个别区/县缺乏相关数据的统计资料，因此，要鼓励其他区/县积极开展这方面的数据研究。

作者贡献：狄娜进行文章的构思和设计，文章的可行性分析，文献收集、整理，撰写论文；郑嘉堂、王鹏飞、孔玉侠进行论文、英文的修订；陶霞负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。