瞬时弹性成像检测2型糖尿病患者脂肪变程度的危险因素

潘琼华，王为民，苏庆建，许华智，颜 新，杨 丽，张 君，李 玥

广西医科大学附属第三人民医院内分泌科，广西 南宁 530031

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病相似，但患者无过量饮酒史，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌[1-2]。随着生活水平的提高，人们的生活方式发生变化，非酒精性脂肪肝的患病率逐年上升，近年国内非酒精性脂肪肝发病率呈现流行趋势[3]。国外研究显示非酒精性脂肪肝会增加 2型糖尿病（T2DM）发病危险[4-6]，然而非酒精性脂肪肝几乎没有临床症状，加上国内对非酒精性脂肪肝与T2DM的关系研究不够深入，不被患者和临床医师重视，研究发现若非酒精性脂肪肝的某些病因去除后非酒精性脂肪肝可以治愈[7]。本研究旨在探讨T2DM合并非酒精性脂肪肝的脂肪变程度的危险因素，若能根据研究成果采取相应的预防综合措施，可为减少T2DM患者并发非酒精性脂肪肝发生率提供借鉴。但由于本研究涉及的临床样本量较少，可能存在一定的偏倚，需要更大样本量的研究予以证实。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月～2016年5月于广西医科大学第三附属医院住院治疗的T2DM患者120例，其中，男66例，女54例，年龄64.68±11.11岁，体质量62.24±11.50 kg，病程7.06±5.96年。T2DM的诊断均符合1999年WHO及国际糖尿病联盟（IDF）制定的诊断标准。非酒精性脂肪肝诊断符合2010 年《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》标准定义，排除饮酒折合乙醇量男性＞140 g/周、女性＞70 g/周者及肝硬化、原发性肝癌、病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病患者。排除标准：心肺功能不全、血液系统疾病、自身免疫性疾病、糖尿病急性并发症、原发性肾脏疾病、肾结石活动期及其他重大疾病者、无糖皮质激素、免疫抑制剂等特殊用药史、近期有创伤、手术、感染史。

1.2 研究方法

收集资料记录患者的年龄、性别、病史等基本资料，在清晨空腹时测量其身高、体质量、体质量指数（BMI）、收缩压和舒张压。受检者晚餐后禁食10～14 h，次日空腹采集静脉血，采用日立公司7170A自动生化分析仪，以酶法测定总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、糖化血红蛋白。

应用我国无锡海斯凯尔医学技术有限公司研发并生产的瞬时弹性成像诊断仪（FiboToch-C超声诊断仪），M探头。由1名操作熟练且取得上岗证的医师按照仪器操作流程进行操作，被检者取仰卧位，右手置于头后尽量伸展，探头位置通常选择在右腋中线与腋前线间的第7～9肋间隙、距离右腋中线上（下）0～3 cm处，仪器操作者将涂有耦合剂的探头紧贴患者肋间隙，探头与皮肤表面垂直，在显示器的协助下确定合适的检测部位（没有大血管结构并且至少8 cm厚度肝组织）进行测量，测量深度为2.5～6.5 cm（对同一测量点进行10次有效测量），图像要求为A波显示直线、TM波显示层状均匀、弹性图显示波形正常，将所有有效的测量值取中位数，得到受控衰减参数（CAP）值（db/m），同时得到肝脏硬度值。故以将CAP作为切点分组：CAP＜238 db/m为正常组，CAP≥238 db/m为非酒精性脂肪肝组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。本研究均为计量资料以均数±标准差表示，正常组和非酒精性脂肪肝组各指标比较采用完全随机t检验，T2DM患者脂肪变程度相关危险因素分析采用stepwise多重线性回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及生化指标比较

正常组和非酒精性脂肪肝组的CAP分别为211.3±18.9 db/m、269.3±31.78 db/m，差异有统计学意义（P＜0.05）。正常组和非酒精性脂肪肝组患者的年龄、性别、身高、BMI、病程、收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、糖化血红蛋白、肝脏硬度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；非酒精性脂肪肝组患者的体质量高于正常组（P＜0.05，表1～2）。

表1 正常组和非酒精性脂肪肝组的一般资料比较（Mean±SD）

表2 正常组和非酒精性脂肪肝组的生化指标比较（Mean±SD）

2.2 T2DM患者脂肪变程度相关危险因素的多重线性回归分析

以CAP为因变量，年龄、性别、体质量、身高、BMI、病程、收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、糖化血红蛋白、肝脏硬度为自变量进行stepwise多重线性回归分析，采用stepwise法，结果提示体质量为T2DM患者脂肪衰减程度的主要独立危险因素，体质量与脂肪变程度之间呈正相关（r=0.726，P＜0.05），回归方程为：Y=77.417+2.503X（Y为CAP，X为体质量，表3）。

表3 T2DM脂肪变程度相关危险因素的多重线性回归分析结果

3 讨论

非酒精性脂肪肝在普通人群中的发病率为20%～30%[8]，在糖尿病人群中的发病率为50%～75%[9-10]，有研究显示，约15%非酒精性脂肪肝患者的脂肪肝向肝纤维化、脂肪性肝炎、肝硬化等进行转化恶变，这引起了临床医生的高度重视[11]。非酒精性脂肪肝与T2DM的关系密切，胰岛素抵抗是两者的共同发病机制，非酒精性脂肪肝与T2DM、脂代谢紊乱、动脉粥样硬化性疾病密切伴随[12]，国外有研究显示非酒精性脂肪肝是前期糖尿病的预测因子[13]，非酒精性脂肪肝有较高的T2DM发生率[14]。故本研究欲探讨T2DM及并发非酒精性脂肪肝患者的脂肪变程度的危险因素。

目前肝活检仍是非酒精性脂肪肝诊断的金标准，由于其属于有创性操作，且费用较高，临床开展有一定难度。因此本研究采用瞬时弹性超声诊断仪来定量评估肝脏脂肪，是目前一个完全无创、无痛、对肝脏无损伤的评估与监测脂肪肝的量化工具。其工作原理是使用弹性波和超声波进行工作。仪器通过探头振动轴发出低频率低振幅（50 Hz，1 mm）弹性波，弹性波进入体内在组织中传播，与此同时，探头上的超声换能器进行连续的超声采集以跟踪弹性波的传播并测量其速度。弹性波的传播速度与组织的硬度及脂肪度密切相关。因此，通过测量弹性波的传播速度，并使用特定的运算法则将速率转变为硬度值及脂肪度值，由此评估肝纤维化和肝脏脂肪变的程度。超声波信号在肝脏内发生衰减，测量超声信号的衰减程度，将此超声衰减参数称之CAP，以此来定量评估肝脏脂肪。研究提示不同程度肝脏脂肪变的CAP值有显著差异，而且CAP值与肝脂肪变程度显著相关[15]。有研究指出在283 db/m截点值时CAP的敏感性76%、特异性79%、阳性预测值87%和阴性预测值64%，认为CAP是一种无创性检测肝内脂肪变性的很有潜力的工具，具有容易测量、独立实施以及纤维化评估同时进行等优点[16]。本研究发现，正常组患者的体质量高于非酒精性脂肪肝组（P＜0.05），体质量为CAP主要独立危险因素，体质量与CAP之间呈正相关（r=0.726）。这和非酒精性脂肪肝肥胖发生率高的既往研究结果一致。这是因为肥胖引起促炎因子（如肿瘤坏死因子、白介素-1）增多，促炎因子相互作用，促进肝脏脂肪堆积。在肥胖患者中，胰岛素抵抗减弱了脂肪分解的胰岛素依赖性抑制作用，导致游离脂肪酸水平升高，这又促进了促炎症状态，加重了胰岛素抵抗。肝细胞对游离脂肪酸的高摄入导致线粒体氧化超负荷，加重肝内脂肪酸的储积；胰岛素抵抗时的高胰岛素血症导致糖酵解增加，增加了脂肪酸的合成；加之肝脏脂质清除减少，共同导致了肝脏内脂肪蓄积[17]。

CAP是一种新颖有前途的无创检测脂肪肝的技术，除了在肝纤维程度、肝炎动态变化以及肝衰竭预后领域广为应用外，包括乳腺、甲状腺、心肌功能等在内的肝外疾病[18-20]，亦可用其进行评估检测。本研究发现T2DM并发非酒精性脂肪肝的危险因素为体质量的增加，因此对于T2DM患者体质量的控制事关重要，这也是为糖尿病健康教育的控制目标提供有利的科学依据。目前国内外研究中缺乏糖尿病与非酒精性脂肪肝的关系确切的相关机制研究，因此需要更进一步深入的研究及探讨。

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