小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚-依托咪酯麻醉在成人无痛胃镜中的应用

田 春 ，张 臻

1重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆 402160；2重庆市妇幼保健医院麻醉科,重庆 400021

胃镜检查是诊断上消化道疾病，尤其是上消化道癌前病变的重要工具之一[1]。无痛胃镜能有效减少常规胃镜引起的恶心呕吐等不适反应，以及患者本身的焦虑情绪，被越来越多的患者所接受。理想的无痛胃镜麻醉应满足麻醉起效快，过程平稳舒适，患者唤醒睁眼早，不良反应少[1-2]。常用于无痛胃镜短效麻醉的丙泊酚和瑞芬太尼都具有快速短效的特点，但丙泊酚有明显的注射痛，同时还具有与剂量和注射速度相关的严重并发症，包括血流动力学波动、呼吸抑制等[3]。近期有一些关于依托咪酯复合瑞芬太尼用于无痛人流和胃镜检查的研究报道[4-5]，相较于丙泊酚，依托咪酯不抑制心脏的自主神经或收缩功能，患者血流动力学更平稳，同时注射痛和呼吸抑制也明显优于丙泊酚，但依托咪酯也有明显的肌肉颤动、恶心呕吐等不良反应。然而也有研究证实丙泊酚能有效抑制依托咪酯导致的肌肉颤动、恶心呕吐等[6]，仍存在争议。本研究通过观察小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚-依托咪酯在成人无痛胃镜检查过程中的麻醉效果，为无痛胃镜的麻醉实施提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月拟在本院行无痛胃镜检查，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，18～65岁的患者300例（男168例，女132例），体质量40～90 kg。采用随机数字表法，将患者分成3组：小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚组（P组，n=100）、小剂量瑞芬太尼复合依托咪酯组（E组，n=100）、小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚-依托咪酯组（PE组，n=100）。排除标准：（1）对脂类或阿片类药物过敏；（2）拒绝参加此项目；（3）有严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病或严重肥胖（BMI≥30 kg/m2）；（4）肝肾功异常；（5）有酗酒、吸毒、抗精神病药物史；（6）不能进行测试问卷的患者。本研究已通过重庆医科大学附属永川医院医学伦理委员会批准，所有患者需签署麻醉知情同意书。

本次研究共从338例患者中筛选出符合标准的300例进行随机分配，其中排除的有8例患者拒绝参加此研究，14例ASA分级为Ⅳ级，9例肥胖（BMI≥30 kg/m2），5例严重酗酒史，2例睡眠呼吸暂停综合征。3组患者性别比、年龄、BMI、基础BP、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、ASA分级比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 3组患者一般资料比较（n=100）

1.2 麻醉方法

本研究中消化内镜医师和麻醉医师均是主治医师，并对专业操作技术非常娴熟。所有患者采用随机双盲对照方法，由同一消化内镜医师和麻醉医师完成检查。所有患者常规做12导联心电图、血常规、凝血象检查，并在麻醉前室外准备间连续测无创血压3次，选取最低收缩压作为基础血压，心电图所示心率为基础心率，同时监测SpO2作为基础值。胃镜检查前10 min，口服30 mL 0.5%二甲硅油散（自贡鸿鹤制药），开放静脉通道后入手术室，鼻导管吸氧（3 L/min），常规监测BP（无创血压2 min/次）、HR、SpO2。麻醉药物由特定麻醉助手配置好后交给麻醉医师使用，P组缓慢静注小剂量瑞芬太尼（宜昌人福药业）0.5 μg/kg后，缓慢推注1%丙泊酚（西安力邦制药）1 mg/kg，待患者入睡，睫毛反射消失后行胃镜检查，必要时单次追加丙泊酚20～30 mg；E组缓慢推注0.2%依托咪酯（江苏恩华药业）0.2 mg/kg，单次追加4～6 mg，PE组缓慢推注0.5%丙泊酚0.5 mg/kg+0.1%依托咪酯0.1 mg/kg，单次追加丙泊酚10～15 mg+依托咪酯2～3 mg，其他同P组。如果检查中出现低血压（SBP低于80 mmHg或降低超过基础血压20%）或心动过缓（本研究定义为低于50次/min），给予麻黄碱或阿托品对症处理，必要时暂停胃镜操作；出现缺氧症状（SpO2低于90%为轻度缺氧，SpO2低于80%为重度缺氧），给予提下颌，开放气道或面罩加压给氧对症处理，必要时暂停胃镜操作行气管插管抢救。

1.3 观察指标

记录患者用药后起效时间、检查持续时间、患者苏醒时间、离开复苏室时间，以及麻醉前（T0）、入镜时（T1）、入镜后2 min（T2）、出镜时（T3）的收缩压（SBP）；舒张压（DBP）；HR；SpO2。同时记录检查过程中的不良事件和并发症：注射痛、体动、肌颤、呛咳呕吐、心动过缓、缺氧等，以及追加药物等处理情况，并分别对麻醉医师、消化内镜医师、患者进行麻醉效果满意度评估（满意、比较满意、不满意）。

1.4 统计学方法

运用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析，其中计量资料用均数±标准差表示，组间差异分析采用t检验或重复测量多因素方差分析，计数定性资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉和胃镜检查时间比较

3组患者用药后起效时间、检查持续时间差异无统计学意义（P＞0.05），但PE组、P组患者苏醒时间及离开复苏室时间要少于E组（P＜0.05，表2）。

表2 3组患者用药后起效时间、检查持续时间、患者苏醒时间、离开复苏室时间比较（Mean±SD，n=100，s）

2.2 BP、HR、SpO2比较

T1、T2、T3时PE组和E组患者的SBP、DBP、HR、SpO2与T0时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；P组内比 较 ，T1、T2、T3时 的SBP 、DBP 、HR 低 于T0时（P＜0.05），T1、T2时的SpO2低于T0时（P＜0.05），而T3时与T0时比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 3组患者在T0、T1、T2、T3时间点SBP、DBP、HR、SpO2变化的比较（Mean±SD）

2.3 相关不良事件、并发症及处理比较

PE组和P组检查过程中没有发生肌颤和呕吐的患者，但P组需追加药物的患者多于PE组和E组，同时PE组体动、注射痛、心动过缓、低血压、缺氧等不良事件少于P组（P＜0.05）。P组中需要追加药物的患者及严重缺氧需提下颌的患者多于PE组和E组（P＜0.05，表4）。

2.4 麻醉效果满意度比较

所有患者均顺利完成检查，PE组麻醉效果满意度整体来说要优于P组和E组。其中麻醉医师对PE组效果满意度好于P组和E组（P＜0.05）；消化内镜医师同样对PE组效果的满意度好于P组和E组（P＜0.05）；3组患者本人问卷满意度相似，效果不满意的均为0例（表5）。

3 讨论

无痛胃镜在麻醉医师的协助下，通过短效麻醉缓解患者的焦虑，改善其依从性，可以舒适地完成检查，进而诊治疾病，特别是早期恶性肿瘤的目的[6]。本研究为了最大限度减少麻醉效果评估的人为因素差异，采用了随机双盲对照试验方法，并由固定的消化内镜医师和麻醉医师完成。

表4 3组患者相关不良事件、并发症及处理比较[n=100，n（%）]

表5 3组患者麻醉效果满意度比较[n=100，n（%）]

丙泊酚因其起效迅速（约30 s）、作用时间短（分布半衰期2～4 min），成为无痛胃镜麻醉主要的镇静药物，现已在临床上广泛使用[7-9]。虽然丙泊酚镇静剂量达到一定程度能有效抑制咽喉反射，但是丙泊酚的副作用也越发显著，主要为呼吸循环抑制，表现为呼吸暂停、SpO2降低、HR减慢、血压下降等[11]。有研究表明丙泊酚的呼吸循环抑制与用药剂量和速度密切相关[11-12]。临床上为了减少丙泊酚的剂量，降低呼吸循环抑制，大多会辅以阿片类镇痛药物。瑞芬太尼是人工合成的强效、短效（血脑平衡时间约1 min）的μ受体激动剂，通过血浆和组织中的非特异性酯酶水解，消除半衰期约10 min，与丙泊酚等镇静剂联用，其剂量远远小于推荐剂量，能明显减少对心血管和呼吸系统的影响，已在门诊无痛诊疗中得到广泛应用[13-14]。本研究中，P组麻醉后SBP、DBP、HR、SpO2降低比较明显，且需要追加药物的患者及严重缺氧需提下颌的患者明显多于PE组和E组。这可能和丙泊酚扩张外周血管和心肌抑制作用有关，而依托咪酯起效快（约30～60 s），不抑制心脏的自主神经或收缩功能，血流动力学更加稳定[15-17]，且有研究表明依托咪酯有轻微扩血管效果，可以提高冠状动脉的血液流动，具有心肌保护作用[5,13]。本研究中，PE组通过丙泊酚联合依托咪酯镇静，大大减少了丙泊酚的剂量，检查过程中患者SBP、DBP、HR、SpO2平稳，明显优于单独使用丙泊酚镇静的P组。

丙泊酚另一显著不良反应为注射痛，是影响患者本人满意度的主要因素之一，其机制可能与其强烈的外周血管舒张作用和推药速度有关[10]。本研究中，P组出现注射痛的患者多达38例，远远多于PE组（7例）和E组（5例），表明依托咪酯除了血流动力学稳定外，还能让患者进入麻醉状态前更加舒适。但近年来，依托咪酯导致的肾上腺皮质功能抑制被广泛关注[5]，而最新研究又表明，单次注射依托咪酯只会瞬时增加血药浓度，其对肾上腺皮质功能的影响是短暂的和可逆的，患者可以迅速恢复，可以正常使用[18-19]。

肌肉颤动也是依托咪酯的不良反应，甚至有研究报道[13]，若单独使用其发生率可高达50%～80%，严重的可导致患者耗氧量增加，血清钾增高，术后肌肉酸痛等不良反应。另外肌颤还会使胃内压增高，增加恶心呕吐的风险。而依托咪酯所致的肌肉颤动，现已证实其与剂量成明显的正相关[5,14]。本研究中，由于依托咪酯剂量偏小，E组肌肉颤动的发生率为9.00%（9例），远远低于此前的报道，且这9例患者均只是四肢肌肉轻微颤抖，没有影响胃镜检查，也没有引起任何严重不良反应包括术后肌痛。另外还有研究者发现丙泊酚能一定程度的抑制这种肌肉颤动，并降低呕吐的风险[10,19-21]。而本研究结果也显示，PE组肌肉颤动和呕吐的发生率均为0.00%，除了依托咪酯的剂量较E组更小外，可能也是复合使用丙泊酚的结果。

本研究所有患者均顺利完成检查，3组患者本人问卷满意度相似，但麻醉医师和消化内镜医师对PE组效果更加满意。本研究的创新之处在于尝试使用丙泊酚-依托咪酯混合液麻醉，从而使丙泊酚和依托咪酯的优势充分互补，明显减少了各自的临床剂量，用最小的临床剂量达到了满意的临床麻醉效果，有效减少了注射痛、呼吸循环抑制、肌颤、恶心呕吐等不良事件。总之，小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚-依托咪酯麻醉用于成人无痛胃镜检查安全可行，是临床上值得推广的一种麻醉方式。

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