清热解毒灌肠方治疗脓毒症初期（热毒内盛证）临床疗效及对炎症因子的影响*

徐震宇 王 毅 顾巍峰 张莉芬 朱 杰 顼志兵 张丽葳

（上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137）

脓毒症是临床棘手的危急重症，是指由感染引起 的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，如不及时治疗，会进展成为伴有器官功能衰竭、组织灌注不良或低血压，甚至休克的严重脓毒症，死亡率较高。及时有效的控制感染是防止脓毒症进一步加重至关重要的一环［1］。根据《中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南（2014）》［2］关于中医中药治疗指南论述，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展，这与《黄帝内经》提出的“治未病”理论不谋而合。本研究对脓毒症初期（热毒内盛证）患者运用本科室经验方清热解毒灌肠方保留灌肠配合西医常规治疗取得较好的疗效，能迅速有效降低患者的全身炎症反应。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准依据《中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南（2014）》［2］由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，具备以下2项或2项以上体征：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min，呼吸频率＞20次/min或 PaCO2＜32 mmHg； 外周血白细胞计数＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L。中医诊断依据《中医急诊临床研究》［3］脓毒症中医证候诊断进行辨证，符合热毒内盛证的诊断标准入组。脓毒症初期（热毒内盛证）表现：高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红绛，脉数。入选患者经两名高年资主治及以上中医师同时判定满足上述6项中医证候者入选。

1.2 临床资料 选取2014年9月至2017年2月上海中医药大学附属第七人民医院急诊科及重症监护病区（EICU）收治的脓毒症初期（热毒内盛证）患者64例。按诊治时间先后顺序及随机数字表为依据，分为对照组和治疗组各32例（剔除治疗过程中出现大便失禁患者3例，最终对照组30例和治疗组31例）。对照组30例，男性 14 例，女性 16 例；平均年龄（63.30±12.50）岁；入院时平均体温（38.50±0.61）℃。治疗组31例，男性 17 例，女性 14 例；平均年龄（61.50±11.90）岁；入院时平均体温（38.60±0.57）℃。两组年龄、性别等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均进行常规西医治疗。常规西医治疗包括控制感染、纠正酸碱及电解质紊乱、液体复苏及基础疾病治疗等［4］。治疗组在常规西医治疗的基础上加予清热解毒灌肠方保留灌肠。组方：石膏45 g，知母30 g，金银花30 g，柴胡30 g，丹参30 g。每日灌肠2次，每次灌肠液不超过200 mL，灌肠液温度控制在35～37℃，直肠滴注时间在10～15 min之间，嘱患者尽量延缓排便时间，至少保留1 h，疗程7 d。

1.4 观察指标 患者入院后即刻和治疗后评估临床症状体征，并抽取外周静脉血，以检测相关炎性指标。临床症状评估：发热、烦躁、神昏、恶心、呕吐。体征评估：体温、心率、呼吸、舌脉；外周血炎性指标：血白细胞计数（WBC）、血 C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、降钙素原（PCT）。

1.5 中医证候评分方法及疗效判定 1）证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则》［5］，对相关中医证候根据轻、中、重度分别计分1、2、3分。证候疗效率=（治疗前的证候总积分-治疗后的证候总积分）/治疗前的证候总积分×100%。2）疗效判定：临床控制：治疗后证候疗效率≥95%。显效：治疗后证候疗效率为70%～94%。有效：治疗后证候疗效率为30%～69%。无效：治疗后证候疗效率＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料数据以（±s）表示，采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗后体温恢复情况比较 见表2。治疗组体温（肛温）完全恢复正常所需时间短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗后体温恢复情况比较

2.3 两组治疗前后相关指标变化比较 见表3。两组治疗前证候积分、外周血WBC、CRP、PCT及TNF-α水平比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组治疗后证候积分、外周血WBC、CRP、PCT及TNF-α水平较治疗前均改善，且治疗组各指标改善均优于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后相关指标变化比较（±s）

表3 两组治疗前后相关指标变化比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组 别 时 间WBC（×109/L）CRP（mg/L） PCT（ng/mL）TNF-α（ng/L）临床证候积分（分）治疗组 治疗前（n=31）治疗后对照组 治疗前17.79±3.24 90.12±19.11 2.59±0.59 8.89±1.94*△ 20.42±5.82*△ 0.78±0.13*△18.03±4.10 87.32±18.78 2.74±0.55 40.09±6.70 13.11±1.80 16.39±4.14*△ 6.51±1.77*△39.21±4.79 12.87±2.21（n=30）治疗后8.78±2.09* 25.72±5.39* 1.40±0.22*23.25±3.21* 9.23±1.98*

2.4 两组不良反应比较 两组治疗期间均未出现出血、皮疹、变态反应等明显不良反应。

3 讨 论

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，可以进展为严重的脓毒症和脓毒症休克，易并发多脏器功能障碍综合征，是重症医学常见的临床问题［6］。随着社会老龄化进一步加快、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡［7-12］。脓毒症主要机制是促炎介质和抗炎介质相互作用，促炎介质占据主要地位。促炎介质的中TNF-α具有核心作用。TNF-α是一个多效的炎症因子，在多重致病因素的影响下，由激活的巨噬细胞或单核细胞产生，它是炎症细胞级联反应中最早出现的炎症介质［13］。脓毒症时，血清TNF-α水平升高，可反映感染的严重程度，与预后有较好的相关性［14］。PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高，反映全身炎症反应的活跃程度。研究表明脓毒症患者PCT值明显高于非脓毒症患者［15］。一项包含30个临床试验的Meta分析显示PCT是重症患者脓毒症早期诊断的有效指标［16］。动物实验也证实PCT及TNF-α水平降低可以提高脓毒症大鼠的生存率［17］。脓毒症初期，尽早抗感染治疗是救治的主要环节，也能减少脓毒症进展为脓毒症休克。

脓毒症属于中医学“外感热病”范畴，其基本病机是正虚毒损、络脉瘀滞。脓毒症发生的关键主要有三。其一是正气不足；其二是毒邪内蕴；其三是络脉瘀滞，气血失运，脏腑四肢百骸失养。毒邪内蕴是脓毒症的重要发病基础。“毒”乃广义之毒，既包括致病微生物、病原体及其产生的毒素等，亦包括痰、瘀、火热、湿浊等。其发生主要因素体正气不足，外邪入侵，入里化热，耗气伤阴；正气虚弱，毒邪内陷，络脉气血运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀阻脉络，进而令各脏器受邪而损伤，引发本病。脓毒症的初期多以热毒内盛证为主，因此宜尽早通过辨证论治应用清热解毒治法。鉴于脓毒症患者一般病情较重，口服中药汤剂依从性较差，故采用清热解毒灌肠方灌肠治疗。直肠黏膜吸收能力很强，药物通过肠道内静脉进入循环而发挥其治疗作用。清热解毒灌肠方是《伤寒论》之白虎汤结合多年临床应用经验加减而来。方中重用辛甘大寒之石膏，入肺胃经，取其辛能走表，解肌退热；寒能清泻阳明热毒；甘寒能生津。石膏作为君药起到热毒清而津不伤的功效。苦寒质润知母与金银花助石膏清热毒，并能滋阴生津，为臣药。柴胡增加退热和解之功；佐以丹参清热凉血活血，减少脉络瘀滞。

本研究证实脓毒症初期（热毒内盛证）患者在西医常规抗感染等治疗的基础上加用清热解毒灌肠方灌肠治疗能更快缓解患者临床症状，并能有效阻止炎性介质TNF-α、PCT生物学作用的发挥，尽可能减少脓毒症休克甚至死亡的发生。中药灌肠对脓毒症患者的治疗依从性更高，且未发现明显不良反应，是一种中西医结合治疗脓毒症初期热毒内盛证的有效的治疗方法。

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