温阳法在肺间质纤维化中的运用研究*

王龙　兰智慧

（1江西中医药大学2015级硕士研究生　南昌　330006；2江西中医药大学附属医院肺病科　南昌　330006）

肺间质纤维化为西医病名，中医没有与之完全对应的名称，中医根据该病病机、症状的不同将其归属于“肺痹、肺痿、喘证、肺胀、短气”的范畴，其中“肺痹”与“肺痿”最为常见[1]。该疾病早期当属肺痹为主，晚期当以肺痿为主。各医家目前治疗肺间质纤维化多以益气活血化瘀通络为主，有一定的疗效，然而在临床实践中经常发现阳虚与肺间质纤维化关系密切，在肺间质纤维化病情演变的多个阶段均可出现阳虚证候。为此，在治疗肺间质纤维化方面，温阳法不失为可以着重探讨的治疗方法。

1　肺间质纤维化的病因病机特点

1.1阳虚为本在中医理论中，肺，五行属金。取金之象，比肺之类，可以形象地说明肺性凉、藏的生理属性。因肺为华盖，又为娇脏，最先受外邪侵袭且不耐邪扰，认识到肺的这一生理特点，便可推及其易虚这一病机特点。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中提出运用甘草干姜汤治疗虚寒肺痿[2]，可证明温阳法治疗肺间质纤维化早有论述。唐代孙思邈《千金要方·肺痿》则本《金匮》，将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类，认为“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例[3]”，指出肺间质纤维化病机始终存在阳虚之证，可见先贤已经认识到该病病机关键之一为阳虚。

1.2痰和瘀两大病理因素在肺间质纤维化发生发展过程中，痰和瘀既是脏腑功能失调的病理产物，又是肺间质纤维化病情加重的致病因素。肺纤维化的主要病机为阳虚无力温化，出现气不布津，聚而成痰，日久痰瘀互结，痹阻肺络，肺失宣降，虚、痰、瘀贯穿于肺间质纤维化病情演变的整个病理过程。因此，治疗肺间质纤维化不应单以化痰行瘀为法，根据“痰饮非温不化”、“血得温则行”的原理，同时运用温阳治法扶正祛邪、温化痰饮、活血化瘀，则痰瘀自消，这为运用温阳法治疗该病提供了理论支持。

2　温阳法治疗肺间质纤维化

值得指出的是，温阳法治疗肺间质纤维化不仅仅是单纯运用温阳法治疗，也结合其他治疗方法，并且温阳法不单单温肺阳，还有温补脾肾等，温阳法不只为温补，亦治疗外感实证，即不仅补阳还振奋阳气，驱外邪。

2.1内治法治疗肺痿，历代医家均以温肺益气和滋阴润肺为法。在1993年前后，国医大师洪广祥提出了“治肺不远温”的学术观点[4]，兰智慧等[5]继承了洪教授的学术经验，结合临床实践发现肺间质纤维化证候的基本特征是虚实夹杂，阳虚寒凝为本，痰滞血瘀为标，明确提出全程温肺法治疗本病。基于全程温肺理论，刘良徛教授创制具有温阳散寒、化痰行瘀之功的“温肺化纤汤”以治疗肺间质纤维化[6]，获得较好疗效。

申春悌教授认为本病后期，阳气虚损，以致出现血凝、痰瘀互结等证型[7]，故常以活血温肺为法，着重温肺，并辅以健脾温肾，常运用肉桂、紫河车、淫羊藿、干姜等具有温阳作用的中药。曹世宏认为纤维化期的病机为肺脾肾亏虚，痰浊血瘀凝结于肺，故治疗宜补肺健脾益肾、化痰祛瘀通络并用[8]。张海明等[9]认为肺纤维化病机为肺阳不足，阴寒内生，痹阻肺络，治宜温阳祛寒通络为法，温阳可用干姜、细辛、薤白、桂枝等，可获满意疗效。赵阳[10]通过总结前人的辨治经验得出：治疗肺间质纤维化的阳虚水泛血瘀证患者，常以温阳利水，活血化瘀为法，方用真武汤合苓桂术甘汤加味；若出现阴阳两虚证，治当回阳救阴，益气复脉，方用参附汤合生脉散加味。袁成波等[11]指出寒饮瘀阻的形成与肺阳虚有直接的因果关系，将温肺化饮作为肺间质纤维化的治疗法则，常用小青龙汤加减治疗该病。

2.2外治法周庆伟等[12]认为肺间质纤维化以本虚为主，选用温肾助阳之肉桂、活血行气之川芎等药物制成督灸粉，艾灸督脉脊柱上的穴位，达到扶正祛邪的作用，收效满意。艾健等[13]运用麝香、细辛、吴茱萸等温热性药物，用黄酒调成糊状，贴敷涌泉穴治疗肺间质纤维化，使得肾、肺阳气旺盛，津液得以输布，则痰喘自消。

3　临床研究观察

李喜云[14]对纳入研究的90例病例分为1组治疗组，2组对照组，3组对比观察，发现在持续氧疗的基础上运用温阳益气活血法（加味麻辛附子汤）治疗特发性肺间质纤维化能改善患者的症状、体征、肺功能相关指标及动脉血氧分压，且疗效均优于两对照组。王庆军[15]将80例阳虚血瘀型特发性肺间质纤维化受试者随机分为两组，对照组口服乙酰半胱氨酸片0.6 g，3次/d；试验组在对照组干预基础上服用温阳化瘀方日1剂。两组患者均以治疗1个月为1个疗程，共治疗3个疗程。治疗结束后，与对照组比较，试验组6 min步行试验评分及血氧饱和度下降分数、生活质量方面均有明显改善。杨西强等[16]对35例肺间质纤维化病人分为中药（麻黄附子细辛汤加减）治疗组18例，西药（肾上腺皮质激素与免疫抑制剂联合应用）对照组17例，两组各治疗2个月后，通过相应检查对比发现，治疗组治愈12例，好转4例，未愈2例，有效率为88.9%；对照组治愈6例，好转4例，无效7例，有效率为58.8%。

4　实验研究

4.1单味药机理研究对具有温阳作用的单味中药进行实验研究，不仅可以提高我们对单味中药的认识，而且为温阳法治疗肺间质纤维化提供了科学依据。姜黄、黄芪、冬虫夏草为温阳代表中药。杨礼腾[17]指出，中晚期肺纤维化患者中，肾阳虚使得肺胶原代谢水平低下，温阳中药通过温肾阳，最终改善代谢率、重新调控此阶段患者肺胶原代谢而延缓或逆转肺纤维化患者的病程。姜黄，辛苦，性温，入心、肺二经。高蔚等[18]发现姜黄素在体外对肺成纤维细胞具有抑制增殖、诱导凋亡的作用，从而起抗肺纤维化的作用。黄芪，味甘，性微温，归肺、脾、肝、肾经，《本草求真》云：“黄芪性温能补肺阳”。刘永琦等[19]研究发现黄芪水提物、黄芪皂苷通过对TNF-α含量及Th1/Th2型细胞因子平衡的调节，肺纤维化大鼠肺泡Ⅱ型上皮细胞超微结构的保护，可能阻止肺纤维化形成。冬虫夏草具有补肾益肺、补虚损作用，许惠娟等[20]通过研究首次发现人工冬虫夏草在肺纤维化早期肺泡炎阶段，有明显的抗氧化作用。

4.2复方机理研究朱伟等[21]收集温肺化纤汤（该方由古方阳和汤加桃仁、红花、川芎、地龙、土鳖虫组成）已经确定的788个小分子化学成分，采用Discovery Studio（2.5）软件计算小分子化学成分的物理化学性质，并进行深入分析。运用分子对接和复杂网络分析技术研究温肺化纤汤所含化学成分和靶标之间的相互作用。结果：温肺化纤汤的化学成分具有良好的多样性，提示它可能具有多向药理活性，并筛选得到温肺化纤汤中9种关键化学成分和6种关键靶标。朱际平等[22]研究以温补肾阳、纳气平喘、润肺生津、活血行气为整体功效的温润养血颗粒治疗肺间质纤维化的效果，表明温润养血颗粒可以有效抑制由急性肺损伤引起的肺纤维化，其机制在于该颗粒可有效抑制肺纤维化形成过程中的胶原纤维含量的增加。郑洁等[23]认为气虚血瘀为肺痿病机之所在，拟定了由古方补中益气汤合桂枝茯苓丸加味组成的益气化纤汤，通过研究表明益气化纤汤可能抑制转化生长因子，从而起到治疗肺纤维化的作用。赵雷等[24]选用温阳补气的保元汤（组成：黄芪、人参、甘草、肉桂），把实验小鼠分为四组，预防组在造模前7 d每天灌以保元汤汤剂2 ml，造模后继续灌以保元汤汤剂；治疗组于造模后灌以保元汤汤剂2 ml；模型组和空白组（手术但不注射博来霉素）灌以2 ml生理盐水。结果发现预防组在肺组织外观、肺系数、羟脯氨酸、丙二醛含量等方面差异均优于治疗组、模型组，说明保元汤对肺纤维化具有降低炎症反应的作用，对它的形成有一定干预作用。

5　不足与展望

回顾近年来中医药治疗肺间质纤维化的临床与实验研究，我们发现存在以下问题：（1）各医家在阐述肺间质纤维化病机时，难以用单一病机来阐释，对本病的病因病机认识也是各有着重，故在辨证分型上也不统一，亦然也有个体化和地域因素的存在，但如何规范温阳法的运用，总结温阳法实际运用的不足和优势，使温阳法在诊疗肺间质纤维化疗效最大化，是目前需要解决的问题。（2）小样本研究，缺少重复验证结果是目前中医治疗研究的通病。进行大样本采集并分析，以取得更加客观充足证据，使得温阳法能够被更多医家接受而得以传播推广运用，更好地为肺间质纤维化疾病患者解除病痛，是我们下一步要开展的工作。

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