神经内科住院病人医院感染现状研究

医院感染是导致住院病人病情恶化的一个主要原因,也是评估医疗服务水平和质量的主要内容之一。由于我国现代医疗起步较晚,发展较快,各级医院条件参差不齐,在规范化、科学化控制医院感染方面与国际水平仍有较大差距[1]。据文献报道,英国每年约有5000例医院感染病人死亡,美国这一死亡人数则高达8万,造成的经济损失达到200亿人民币。 欧美发达国家现代化医院的医院感染率约为5%,而发展中国家的医院感染率约是发达国家的2～20倍[2]。我国约有25%的住院病人死亡与医院感染有直接或间接的关系[3]。Allegranzi等[4]通过Meta分析系统地进行回顾性研究发现,发展中国家病人医院感染发生率约为15.5%,远远高于欧洲及美国的平均水平。

神经内科住院病人的症状多以脑梗死和脑出血等危重疾病为主,年龄通常较大,起病急,冠心病、糖尿病、高血压等基础疾病较多,住院时间长,可存在不同程度的瘫痪或意识障碍。老年人容易呛咳,误吸,长期卧床不能下床活动,导致病人抵抗力下降,更易引起医院感染[5]。

1 神经内科医院感染的流行病学

近年来,越来越多的学者开始重点关注神经内科的感染情况,与其相关的多方面研究已见报道[6- 7]。代全德等[8]通过研究10 375例神经内科住院病人发现,并发感染的病人有100例,占0.96%,平均年龄在(49.7 ± 11.6)岁。鲁庆波等[9]调查238例神经内科住院病人发现,8.63%的病人发生医院感染,其中60岁以上的病人占63.22%,并且年龄越大,感染概率越高。康燕等[10]调查3573例神经内科脑血管病病人发现,共有214例病人发生医院感染,占5.99%。

2 神经内科医院感染的常见发病部位

据李秀芝等[11]报道,2011～2014年调查的136例神经内科住院病人中,通过呼吸道感染的病人共61例,占44.85%;通过泌尿道感染的病人共37例,占27.21%,通过消化道感染的病人共22例,占16.18%。杨卉[12]通过对130例神经内科医院感染病人进行研究发现,下呼吸道感染率最高,其次为上呼吸道感染和泌尿道感染,感染率分别为65.21%、21.74%和13.05%。施俊希等[13]通过对46例神经内科感染病人进行研究发现,呼吸道感染率为63.04%,泌尿道感染率为17.39%,胃肠道感染率为10.87%。以上数据来自河北省、江苏省和浙江省,说明南北地域差异并未影响病人的感染途径,神经内科感染病人的感染途径主要是通过呼吸道和泌尿道。

2.1 呼吸道感染 神经内科的病人大多年老体弱,基础疾病较多,免疫功能下降,住院时间长,加之医院人员流动大,接触病原菌的概率增高,容易发生院内感染。神经内科的疾病多以脑梗死,脑出血为主,此类疾病易累及吞咽和咳嗽中枢,使机体的反射功能减弱,导致痰液和呕吐物难以排出造成感染。研究显示,由于吞咽困难及意识障碍导致下呼吸道感染的发生率为49.2%和46.0%[14]。部分病人由于病情严重,需要进行气管插管或气管切开,易造成呼吸道黏膜损伤,发生呼吸道感染。连续应用呼吸机超过6 h,管道内的细菌可达80%以上,因此,更换呼吸管道的时间和频率,也对病人的感染情况有着很大影响[15]。

2.2 泌尿道感染 神经内科的病人由于长期卧床,行走不便,且脑卒中病人易发生尿失禁或尿潴留,需借助尿管排尿。长时间使用导尿管,容易破坏尿道内壁的黏膜,使黏膜水肿渗出、破溃,导致病人被尿道定植菌和条件致病菌感染。据美国研究报道,导尿管相关泌尿道感染(catheter associated urinary tract infection (CAUTI))占整个医院感染的40%和泌尿道感染的80%[16]。有调查显示,泌尿道感染病人使用抗菌药物治疗的占92.31%[17]。由于抗菌药物的不合理使用,也容易导致正常菌群失调,增加泌尿道感染的概率。神经内科泌尿道感染的病人中老年女性占很大比例。主要是因为女性的尿道宽而短,尿道又临近肛门,大肠埃希菌等肠道菌群容易经尿道口进入泌尿系统。同时,老年女性体内雌激素水平下降,导致尿道上皮细胞对细菌的黏附力也下降,感染概率增加。

2.3 消化道感染 神经内科的常见疾病中易导致吞咽困难的有脑卒中、颅神经病变、中枢神经系统的感染以及肌肉疾病等。据报道,伴有吞咽困难的脑卒中病人半年内死亡率约为33%,而不伴有吞咽困难的仅为10%[18]。吞咽困难的病人,无法主动进食,需留置胃管进行肠内营养。长期使用胃管,易引起鼻咽喉部溃疡,食管及胃黏膜糜烂,胃肠道自主运动功能减弱,免疫力下降,导致胃肠道定植细菌的感染。神经内科病人由于基础疾病较多,以多系统联合用药为主,需使用多种抑酸护胃的药物来减少胃肠不适，特别是抗凝药和抗血小板药的使用,会增加胃肠道负担,更依赖于抑酸护胃药来保护胃肠道,导致胃肠道菌群失调,增加了胃肠道感染的风险[19]。

3 神经内科医院感染的病原学

曾晓鹏等[20]通过观察神经内科住院的14 497例病人发现,主要致病菌为革兰阴性杆菌,排名前3位的分别是大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷白杆菌。其次为革兰阳性球菌,以葡萄球菌和肺炎链球菌为主。郑长宏等[21]对12 368例神经内科病人进行研究,通过对比2012～2015年每年的感染情况发现,每一年的主要致病菌均以革兰阴性菌为主,分别为大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌和鲍曼不动杆菌,且鲍曼不动杆菌和绿脓杆菌的感染率有上升趋势。革兰阳性菌次之,以金黄色葡萄球菌和肠球菌感染为主。大部分革兰阴性杆菌对碳青霉烯类以及加酶抑制剂的第三代头孢类抗生素具有较高的敏感性[22]。

近年来,鲍曼不动杆菌的耐药种类越来越多,虽然各地区的耐药情况有所差异,但总的来说,鲍曼不动杆菌对头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南和亚胺培南的耐药性一直居高不下[23]。研究报道,利奈唑胺对革兰阳性菌具有较好的临床疗效,多种革兰阳性菌对利奈唑胺的耐药率均低于2%[24]。葡萄球菌对青霉素类和红霉素的耐药率较高。万古霉素长久以来对葡萄球菌具有肯定的疗效,但近几年随着万古霉素的广泛使用,欧美和日本等地陆续发现了一些对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌,且耐万古霉素的肠球菌数量也逐年增加[25]

4 防治措施

神经内科的病人大多病情较重,医院感染后不仅病情加重,住院时间延长,也会引起其他并发症的发生,甚至危及生命。因此,需对神经内科的住院病人进行专项防治,以降低感染率。(1)由于呼吸道是神经内科病人最常发生感染的部位,因此加强对呼吸道的保护和护理尤为重要。及时清除痰液,对痰液黏稠、不易咳出的病人需使用雾化稀释后排出,保持呼吸道的通畅。尽量减少气管插管等有创操作,并且应对操作器械进行严格消毒,减少病原菌的传播。(2)泌尿道的日常护理应做好会阴部的清洁工作。留置导尿管的病人,应采用密闭的引流系统,避免引流管受压变弯,且引流管与集尿袋切勿高于膀胱,保证引流通畅。开放留置导尿管超过5 d,尿菌发生率高达100%,故一般5～7 d应更换一次导尿管[26]。症状好转后,应及时拔除导尿管,减少感染的风险。由于女性尿道口与肛门距离较近,故在留置导尿管前,应用碘伏扩大消毒范围,对肛周,外阴等处也应进行彻底的消毒,防止大肠埃希菌等细菌的感染。(3)长期卧床的病人活动较少,胃肠功能紊乱,免疫力低下,应对病人进行充分的营养支持,少吃多餐,促进营养吸收。对于瘫痪、意识障碍的病人,家属应进一步辅助病人活动四肢,完成脐周按摩和拍背动作,通过一定程度的运动来增强对胃肠道蠕动的刺激。据报道,经鼻肠管代替鼻胃管进行肠内营养,既可提高营养液的吸收率,又可降低胃潴留等胃肠道并发症的发生率,是吞咽困难的病人早期安全、有效的营养方式[27]。(4)应该采取积极的措施来降低抗菌药物的滥用。首先,做好抗菌药物的监测工作,同一细菌不同阶段应对抗菌药物做出一定的调整,防止长期使用同一种抗菌药物而产生耐药,或使用多种药物联合用药。其次,科室应规范抗菌药物的使用权限,只有经过培训,考核合格的医师才能具有处方权。

综上所述,神经内科是医院感染率较高的科室,应列为医院感染管理科重点监控对象。为了使神经内科的感染率降低,必须加强卫生部门的监管,规范医院和科室的管理,提高医护人员的水平和素质,做好病人的卫生教育和护理工作,合理使用抗菌药物,降低感染菌株的耐药率。

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