老年安宁疗护准入标准的研究进展

按世界卫生组织(world health organization,WHO)提出的标准,一个国家或地区>60岁老年人口占人口总数的10%,或>65岁的老年人口占人口总数的7%以上,就意味着这个国家或地区处于老龄化社会。

根据人口普查结果,中国自1999年进入老龄化社会后,人口老龄化的速度明显超过世界平均水平。尽管2011年WHO发布的世界卫生统计(World Health Statistics 2011)对全球人口老龄化调查中,中国大陆以老年人口9.1%的比例排名82,低于日本、英国、美国、中国台湾等地区,但考虑到中国老龄化进程速度,WHO预测,到2050年,中国将有35%的人口>60岁,成为世界上老龄化最严重的国家。发达国家和地区的老龄化进程长达几十年甚至一个世纪,中国仅用了18年就进入了老龄化社会。因我国尚未完成农业社会向工业社会的转型,经济发展水平尚处于世界中下水平,“未富先老”成为中国老龄化的主要特点。

老年人口的迅速增长为我国带来一系列关于社会保障、基建设施、医疗服务、长期赡养等问题。随着患有恶性肿瘤、慢性病等不可治愈疾病的老年人口逐渐增多,老年人需要的医疗服务逐渐增加,安宁疗护(hospice care)这一概念被越来越多的人关注。

1 安宁疗护概述

安宁疗护,又称宁养疗护、临终关怀或生命末期疗护(end- of- life care)等,是一种提供给患有危及生命疾病的病人和家庭的,旨在提高他们的生活质量及面对危机能力的系统方案,通过对痛苦和疼痛的早期识别,以严谨的评估和有效的管理,满足病人及家庭的所有(包括心理和精神)需求。

安宁疗护在20世纪60年代起源于英国。半世纪以来,安宁疗护逐渐在全球发展,可提供安宁疗护服务的地区、机构及组织不断增加,安宁疗护服务的群体也不断扩展。在一个成熟的安宁疗护机构中,医生、护士、营养师、心理咨询师、灵性照顾师、社工、志愿者等团队成员共同为包括恶性肿瘤、失智及其他非癌症的末期疾病病人提供身、心、灵服务,以提高生命末期人群的生活质量。安宁疗护重视生命并承认死亡是一种正常过程,既不加速也不延后死亡,为疾病终末期病人提供解除临终痛苦和不适的办法。

老年安宁疗护目标人群主要为老年临终病人,为其提供必要的对症支持治疗、舒适护理、家庭照顾指导、心理舒缓及灵性服务,尽量减少病人痛苦[1]。在全球,安宁疗护机构收治何种病人并没有统一的标准,在如何明确病人是否适合进行安宁疗护的问题上,各国家地区根据不同文化特点有着不同的准入标准及流程。

2 部分国家或地区老年安宁疗护的准入标准

2.1 英国的老年安宁疗护 自1967年来,作为全球安宁疗护的起源地及可提供最优秀关怀服务的地区,英国对于安宁疗护的发展不断完善,相关的政策制定及流程管理均有成熟的标准,不仅对安宁疗护机构的建立、团队的建设有明确的要求,对接受安宁疗护病人、接受安宁疗护服务也有严格的流程。

在英国,一位病人进入临终关怀机构或组织获取安宁疗护服务标准流程如下[2]。

(1)家庭或全科医生明确病人患现有医疗技术无法治愈的疾病;

(2)病人预计生存时间<6个月;

(3)医生需告知病人本人其病情诊断及疾病所处阶段,建议接受安宁疗护;

(4)医生清楚明确地告知病人服务相关信息;

(5)在病人有意愿接受临终安宁疗护的情况下转入附近的临终服务机构,对病人疼痛等症状进行支持治疗;

(6)在安宁疗护服务期间,病人有权选择出院或转入其他临终服务机构。

以上每一步骤都制定有详细具体的标准来确保安宁疗护得以规范的实施,确保病人及其家属的身、心、灵均可在安宁疗护服务中得到平静,获得最大的益处。

2.2 美国的老年安宁疗护 在英国的影响下,20世纪70年代,美国首家临终关怀医院建立。1982年,美国国会颁布法令在为老年人的卫生保健计划中加入临终关怀内容。2011年一项统计显示,美国接受安宁疗护服务的病人有165万,占总死亡人数的42.14%[3]。

虽然美国的安宁疗护是在英国的影响下逐渐发展的,但受美国不同文化的影响,很快发展出了自身的特色,与英国相比,美国更重视志愿者参与服务,着重于帮助病人及家庭在“离世”这一事件上做好充分的思想准备[4]。

在美国安宁疗护的起步阶段,接受服务的病人几乎都是恶性肿瘤晚期病人,到1995年这个比例降至60%[5]。2014年,据统计接受安宁疗护服务的病人仅有36.6%为恶性肿瘤疾病,诸如失智、心脏疾病、肺部疾病、卒中、肾脏疾病、肝脏疾病及艾滋病等非癌症疾病末期的病人占了绝大部分。

由于美国的医保体系的干预,病人如需接受安宁疗护服务,必须要放弃一切可能延长生命的常规治疗。通常由病人提出书面申请要求接受安宁疗护服务,随后开始启动安宁疗护服务流程。

(1)由两名临床医师(多为原本为病人提供常规治疗的医师与临终关怀医师)共同明确,如按照疾病的自然进程发展,病人生存期<6个月[6]。

(2)在病人接受服务期间,每90 d进行生存期评估,明确病人确实处于临终阶段,如病人接受服务时间>6个月,需由临终关怀医师再次确认病人确处于临终阶段,可以继续使用医保支付安宁疗护服务,其后每60 d进行生存期评估,明确病人适合继续接受安宁疗护服务。由于相当一部分医师出于医保政策考虑以确保病人接受安宁疗护期间生存期<6个月,或对常规治疗效果过于乐观,导致病人接受安宁疗护的时间延后。因此，美国上世纪90年代,接受安宁疗护病人的生存时间相当短暂[7- 8],1994年平均为26 d,1998年为19 d[9],后因安宁疗护逐渐发展,接受其理念的人群越来越多,2004年,该数字为57 d(中位生存期为22 d)[10],至2014年提高到71.3 d。

(3)在接受安宁疗护服务期间,病人必须放弃可能延长生命的一切治疗,如病人明确同意接受安宁疗护,且经医师判断符合临终病人标准,病人与医院将由第三方主导签署放弃常规治愈性治疗及临终抢救等法律文件。

(4)病人可根据自身意愿随时停止安宁疗护服务,转至常规医疗服务机构,安宁疗护服务即可终止。

2.3 中国台湾的老年安宁疗护 台湾作为亚洲安宁疗护排名最前的地区,同样拥有完善的法律法规支持、引导缓和医疗的发展。Palliative Care 的中文翻译“安宁疗护”即源于台湾[11]。

台湾医师在治疗癌症或非癌症的终末期病人时,将使用安宁缓和疗护状况评估表(palliative performance scale, PPS)对病人的行动能力、活动与病况、自我照顾能力、进食水能力及神智情况进行评估,并使用安宁缓和疗护预后评估指标(palliative prognostic index, PPI)包括PPS、饮食情况、水肿症状、休息时呼吸困难症状及谵妄症状等指标对病人进行预后评定,对病人生存时间进行预估。

在病人符合下列条件的情况下,安宁疗护机构将为病人提供安宁疗护服务。

(1)病人(20岁以上具有完全行为能力人)或预立医疗委任代理人以书面形式同意接受安宁疗护,并签署选择安宁缓和医疗意愿书或同意书。

(2)癌症末期病人:确定病患对各种治愈性治疗效果不佳；居家照顾无法提供进一步支持以改善症状时；病情急剧转变造成病人极大不适时,如高血钙、脊髓压迫、急性疼痛、严重呼吸困难、恶性肠梗阻、出血、肿瘤溃疡、严重呕吐、发烧疑似感染、癫痫发作、急性谵妄、急性精神压力等。

(3)末期神经元病患,不接受呼吸器处理,主要症状有直接相关和(或)间接相关证据者。或虽使用呼吸器,但已呈现濒临死亡征象者。

(4)主要诊断为下列疾病,且已进入末期状态者:老年期及初老期器质性精神病态;其他大脑病变;心脏衰竭;慢性气道阻塞,他处未归类者;肺部其他疾病;慢性肝病及肝硬化;急性肾衰竭;慢性肾衰竭。

2.4 中国大陆的老年安宁疗护 1988年天津医学院临终关怀研究中心成立,标志着安宁疗护进入中国大陆。30年来,由于受一些风俗习惯的影响,安宁疗护在大陆并没有得到蓬勃发展。在2015年经济学人智库统计全球80个国家缓和医疗质量评分中,中国位列第71位,处于世界落后水平。

2017年国家卫计委印发的《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》中对提供安宁疗护的机构床位、科室设置、人员、建筑要求、设备及机构管理等方面提出了较为详细的规范要求,但未对安宁疗护机构收治病人病重提出管理规范标准[12]。

虽然在安宁疗护发展期间,一些相关从业人士曾对安宁疗护机构收治病人的准入标准进行了探讨及深入研究,尝试制定适合我国的准入政策[1,13- 14],但目前我国可提供安宁疗护服务的各机构及团体对于收治病人群体尚没有统一的准入标准,各地区机构根据自身医疗水平及地区医疗发展情况收治病人。大部分机构根据其他国家准入标准自行选择,多采用下列标准:(1)病人所患疾病已经没有被治愈希望,且病情不断恶化,预期生命小于3～6个月;(2)经医师、家属及病人确定不再接受治疗性治疗;(3)病人及家属愿意并同意接受安宁疗护[14]。

由于目前国内并没有相关法律对“慢性病临终病人不积极抢救治疗延长生命”这一医疗不干预的选择提供保障,为避免出现医疗纠纷,大部分综合性医院中安宁疗护机构收治病人主要仍为肿瘤晚期病人,其他非癌症疾病终末期病人多于综合医院相关病房接受常规诊治。

3 小结

综上所述,在发达国家安宁疗护被相当部分人群接受的今天,我国老年安宁疗护仍有极大的发展空间。安宁疗护机构收治病人的准入标准尚无国家统一标准,对于疾病末期病人生存期的评价体系也尚未完全建立。随着我国老年人口比例和数量逐渐增加,安宁疗护将越来越被社会所需要,目前安宁疗护的机构、规范等急需国家层面统一指导,集合安宁疗护领域专家及各相关专业的从业人员共同商讨,参考安宁疗护模式成熟国家条件,去粗取精,制定出符合我国国情的相关政策。

[1] 王生, 张炜栋. 基于安宁疗护机构的护理服务体系构建与研究[J]. 江苏科技信息, 2017(13):70- 71.

[2] Hospice Friendly Hospitals: Draft Quality standards for End- of- Life Care in Hospice[S]. Irish Hospice Foundation, Dublin, Ireland, 2009.

[3] Hoyert DL,Xu J. Deaths:Preliminary Data for 2011, National Vital Statistics Reports[R]. National Center for Health Statistics, 2011.

[4] Stephen R. Hospice: Practice, Pitfalls, and Promise[M]. Taylor & Francis,1998: 5- 6.

[5] Kathleen M,Hendin H. The Case Against Assisted Suicide: For the Right to End- of- Life Care[M]. Johns Hopkins University Press, 2002: 243.

[6] Peggy R. Case Management in Health Care: A Practical Guide[M].2 ed. Elsevier Health Sciences, 2003:123.

[7] Lois A. Fort. Social Work in the Health Field: A Care Perspective[M].2 ed. Haworth Press, 2003:294.

[8] Christakis NA. Death Foretold: Prophecy and Prognosis in Medical Care[M]. University of Chicago Press, 2001:178.

[9] Kuebler KK, Esper P, et al. Palliative and End- of- Life Care: Clinical Practice Guidelines[M].2 ed. Elsevier Health Sciences, 2009: 29.

[10] Colby WH. Unplugged: Reclaiming Our Right to Die in America[M]. AMACOM Div American Mgmt Assn, 2007: 210.

[11] 王英伟. 安宁缓和医疗临床工作指引[M]. 台湾: 财团法人中华民国(台湾)安宁照顾基金会, 2010: 144- 145, 158.

[12] 国家卫生和计划生育委员会.安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)[J]. 中国护理管理, 2017, 17(3): 289- 290.

[13] 孟宪丽. 晚期癌症患者临终关怀准入现状分析及评价体系的构建[D]. 上海: 第二军医大学, 2014:5.

[14] 周玲君, 崔静, Bee Wee, 等. 我国临终关怀准入标准界定的质性研究[J]. 中华现代护理杂志, 2010, 16(11): 1245- 1248.