小儿下肢软组织缺损持续负压吸引观察及护理

胡 丹，汤 丽

（中国人民解放军第九八医院，浙江 湖州 313000）

临床上小儿患者软组织缺损发病率呈上升趋势，这和儿童好动、缺乏自我保护意识、与机械、交通工具接触频繁日益增加有直接关系[1]。我科自2009年8月至2015年12月对9例小儿下肢软组织缺损采用负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）技术进行治疗，均取得良好临床效果。现将应用效果及经验体会报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 基本资料

本组9例，男7例，女2例；年龄2～7岁，平均4.56岁。汽车车轮碾压伤6例，摩托车车轮绞伤3例。左侧5例、右侧4例；其中足部5例、小腿3例、踝后侧伴跟腱缺损1例。创伤导致皮肤软组织缺损面积最大12*7cm，最小5*4cm伤口深度均累积到肌层。

1.1.2 材料

（1）VSD材料：含多侧孔的引流管，有武汉维斯第医用科技有限公司生产，是一种高分子聚合材料聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料。（2）半透性粘贴薄膜：有德国S＆N公司生产的，具有单方向透气功能的透明薄膜，其主要成分为聚氨酯和丙烯酸。这种膜具有“分子阀门”效应。（3）三通接头：主要在各引流管之间起到连接作用。（4）负压源：通常选用床头的中心负压装置持续负压吸引。

1.2 治疗方法

创面清创及封闭处理 急诊手术对患儿创面彻底清创。清除伤口内污染物、污染组织及挫伤失活的坏死的组织，对外露组织的皮肤撕脱修剪，将皮下脂肪彻底清理干净，术中对创面彻底止血。根据患儿肢体创面大小、形态及深度修剪VSD材料，为了避免深部死腔有积液，在死腔深部放置引流管，然后将海绵分层填满间隙,与创面正常皮肤间断缝合固定,如创面较大时，用“串连法”以满足肌体需要。再用半透膜粘贴,保持负压封闭,接中心负压吸引器,维持压力150mmHg-200mmHg，观察创面VSD敷料有隆起，半透膜下有液体聚集时，表示有漏气，重新更换半透膜，引流管堵塞时，首先给予生理盐水反复冲洗，仍冲洗不通畅时，重新创面清创，更换VSD。本组有三例患儿创面渗出物较多，曾四次发生堵管现象，共行三次创面清创和更换VSD术。持续负压吸引7～10天后，去除敷料，观察创面清洁、血供丰富、新鲜肉牙组织生长良好，给予行手术植皮或皮瓣转移覆盖创面。

1.3 护理

1.3.1 疼痛的护理

1）术后采用成人常用的数字评分量表（numerical ratingscale,NRS）评估患儿的创面疼痛程度。小于等于1分为无痛，大于1～3分为轻度疼痛，大于3～5分为中度疼痛，大于5～7分为重度疼痛，大于9～10分为疼痛无法忍受。2)给予疼痛干预。疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有现存或潜在的组织损害，是个体身心受到损害的严重警告。其提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。所以加强情感支持和疏导是疼痛心理干预最重要的防治手段。患儿入院后妥善保护患肢，以石膏固定患肢制动肢体，平卧时抬高患肢等方法缓解疼痛，针对患儿自控能力不足，易被外界事物诱惑的特点，采用看电视和漫画、读书或昕音乐、听故事、轻抚患肢等，以转移分散其注意力，减轻紧张、恐惧心理，提高疼痛阈值。对疼痛评分连续2次达7分以上的患儿，及时向医师反馈使用药物止痛，有效制止疼痛的发生和发展。本组有1例患儿因3次创面巨烈疼痛，使用止痛泵及口服药止痛药无效，产生呼吸困难、心率增快，即给予持续低流量吸氧，并报告医生，给予对症处理，症状缓解。

1.3.2 VSD管路的护理

VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液气体积聚，VSD敷料中的硅胶管可显出其外形。如果敷料恢复原状薄膜下有积液或积气，需要检查负压源、封闭膜及引流管。调整负压源、解除引流管的压迫，打折，疏通管道，加贴薄膜于破损漏气处；严密观察贴膜是否漏气、观察创面VSD 敷料有隆起，半透膜下有液体聚集时，表示有漏气，重新更换半透膜，引流管堵塞时，首先给予生理盐水反复冲洗，仍冲洗不通畅时，重新创面清创，更换VSD。本组有三例患儿创面渗出物较多，曾四次发生堵管现象，共行三次创面清创和更换VSD术。提醒患者或陪客人员尽量不要牵扯、压迫、折叠引流管，爱惜、维护负压引流设备等。保证封闭式引流在位通畅。

1.3.3 并发症的护理

①使用VSD72小时内，监测体温，每天4次，监测白细胞计数，每周两次;本组患儿出现两例术后持续高热，曾有一次体温39.5，有寒战，及给予持续低流量吸氧，使用退热剂降低体温，药物应用地西泮控制惊厥，给予物理降温如：酒精擦浴、冰盐水灌肠等处理，直至体温降至正常。②VSD创面处于负压，与外界呈相对隔离状态，故需要配和抗厌氧菌治疗。③防止肺部感染，鼓励患儿深呼吸，做有效咳。

1.3.4 饮食护理

在彻底清除创面渗出物、坏死液化组织的同时，也造成了患儿体内大量的蛋白、血液、营养物质的丢失[2]。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食如：牛乳、瘦肉、鸡蛋、牛肉汤、虾、鱼等。

1.3.5 心理护理

由于患儿年龄小，病情较重，受伤后立即送往医院，面对陌生的医院环境和医护人员，内心极度紧张和恐惧不安【3，具体表现在病房大声哭闹、大喊打叫、拒绝一切治疗和护理。我们在工作中主动与患儿交流、物质奖励，做游戏等方法取得其信任后，鼓励他们与同病房的小朋友交流。与患儿家长们沟通，配合治疗。

1.4 结果

9例接受VSD治疗的患儿，创面没有发生感染，部分病例合并裸露的肌腱、神经、血管及骨骼周围在5～8d均长出新鲜的肉牙组织。经2～3次封闭负压吸引后，肉牙组织完全覆盖创面，有3例给予植皮处理，植皮创面全部成活，7例行带蒂皮瓣转移，覆盖裸露的创面，全部愈合良好，未发生严重的全身感染病例，无截肢病例。

2 讨论

2.1 小儿下肢严重软组织缺损的特点

小儿肢体娇嫩，一旦下肢遭受严重创伤极易造成小儿下肢软组织撕脱、缺损，常伴有深部骨、关节、肌腱、血管及神经的损伤和裸露，又加上伤口污染严重，容易继发感染。由于小儿身体发育尚没成熟，病理生理耐受能力低，严重创伤后病情变化发展迅速。为此，首先抢救生命，维持生命体征平稳。在全身情况允许的情况下，给予清创内固定术，创面使用VSD覆盖，7～10d后行创面修复。

2.2 VSD治疗优点

VSD是国外引进的新型创面覆盖技术，由Fleischmsn首先各种急性软组织缺损和感染创面并获得成功。目前在骨科创伤中广泛应用，尤其在小儿患者中的应用有明显效果，其优点：1）传统的换药技术治疗时间长、创面愈合慢、患儿痛苦大、治疗费用大且不利于护理，应用VSD不仅可以避免每天换药给患儿带来的痛苦还可以减少医疗资源浪费；2）Cro报道使用负压封闭引流血液流量增加63%[4]。同时负压吸引能将脓液、渗液及部分坏死组织及时、彻底引出体外，加快深部腔隙的闭合，为创面植皮提供良好的局部条件；3）使用的半透性粘贴薄膜，封闭性好与外界隔绝，创面中坏死组织分解的腐臭组织都随着负压吸引进入封闭的引流瓶里，减少病房交叉感染机会，创面无恶臭散出，保持病房空气新鲜，减少更换床单被套次数，大大减轻护理工作量，患儿舒适度也增加；4）传统的伤口包扎加石膏外固定使患肢负担太重，加之伤口疼痛，患儿拒绝患肢活动，VSD治疗轻巧方便，利于进行有效的功能锻炼。