老年重症肺炎临床特点及诊治进展

肺炎是指终末气道、肺泡、肺间质的炎症,在感染性疾病中的死亡率居于首位[1]。老年病人常合并多种基础疾病、营养状态较差、机体免疫防御功能下降、黏膜纤毛清除系统受损,这些因素都导致老年人发展为重症肺炎(severe pneumonia,SP)的可能性要远远大于其他任何年龄组。尽管目前临床检验手段不断发展、生命支持技术不断完善、抗菌药物的治疗效果不断优化,但人口老龄化趋势迅猛发展,老年SP的发病率、病死率仍然很高。本文将综述老年SP的危险因素、临床特点以及相关诊治进展,以利于早期识别SP高危组老年病人、早期诊断、评估严重程度,为临床制定合理、有效的治疗方案提供科学指导依据。

1 老年SP的特点

老年SP起病快,病情进展迅速,据统计老年SP病人的病死率可高达20%～50%,甚至还有不断增高的趋势[2]。老年SP病人的肺泡毛细血管内膜受损、通透性增强,进而导致肺水肿的发生、通气血流比例失调、肺顺应性下降等,病人出现低氧血症、高碳酸血症,最终引起呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、感染性休克等严重并发症的发生,严重威胁老年病人的生命健康[3]。目前针对SP的有效治疗方案有限,老年病人的预后常不理想,这将使健康老龄化这一战略目标更加难以实现。

2 SP的危险因素

早期识别老年SP的危险因素,尽早筛选出高风险病人,对于提高病人的近期、远期存活率都至关重要。病人是否发生SP主要取决于宿主与病原菌这两个因素。

2.1 宿主危险因素 高龄、身体基础状态差、应用免疫抑制剂或免疫功能低下、吞咽困难、使用侵入性机械通气等;合并慢性阻塞性肺疾病、痴呆、心血管疾病、糖尿病、慢性肝肾疾病、癌症等基础疾病;高血钾、低血钙、低血磷、低血镁、脑钠肽前体水平升高、血清前白蛋白水平降低、血肌酐水平升高等[4-6]。

2.2 病原菌 军团菌感染、多重病原菌感染、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染、多重耐药鲍曼不动杆菌感染等[7]。

3 SP诊断

3.1 老年SP的诊断标准 目前关于老年SP的诊断尚无定论,临床工作中最常采用美国感染疾病学会/美国胸科学会于2007年发表的成人社区获得性肺炎(CAP)指南中的SP标准[8],年龄>65周岁且符合其中1项主要标准或者至少3项次要标准可以诊断为老年SP。主要标准包括:(1)需要有创机械通气;(2)感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准包括:呼吸频率≥30次/min;氧合指数≤250 mmHg;多肺叶浸润;意识障碍;血氮水平≥30 mg/dL;白细胞计数<4×109/L;血小板计数<10×109/L;体温低于36℃;血压过低,需积极进行液体复苏等。

3.2 老年SP的辅助检查 病因学检查包括痰液细菌培养、血和胸腔穿刺液培养、经纤维支气管镜或人工气道吸引所得分泌物检查、支气管肺泡灌洗检查等;影像学检查包括X线、CT检查,对诊断与排除SP有重要价值。

由于SP的老年病人常并发多种基础疾病,病情复杂,综合全面的检查对于老年SP病人是非常有必要的。综合全面的检查更有利于了解老年人的全身状况,判断其他器官损害程度,以便于治疗计划的拟定,给予病人全面有效的治疗。SP是多种心血管事件发生的主要诱因之一,尤其对于有心血管基础疾病的老年SP病人,心功能的检查必不可少[9];炎性因子的释放会刺激血小板聚集,导致凝血系统激活,随之凝血因子被大量消耗,所形成的大量微血栓又会使得纤溶系统亢进,故SP病人的辅助检查应将凝血-纤溶指标纳入其中。有研究表明，SP可引发老年人发生脱水、血流动力学改变,甚至急性肾衰竭,因此肾功能检查有助于帮助临床医生早期诊断由SP所诱发的严重肾脏并发症。老年卒中、痴呆病人多伴随吞咽困难,使得误吸的风险大大提高,故吞咽功能的检查也应被临床医生所关注[10]。SP病人机体处于高代谢应激状态,蛋白质的分解明显大于合成,机体处于负氮平衡,营养指标的监测对于提高预后的作用非常关键。在治疗期间还应密切监测降钙素(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)、白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症感染指标的变化情况,有助于指导治疗方案,观察病情进展情况以及治疗效果,对于治疗效果不佳的老人及时修改治疗策略。需要注意的是，很多老年SP病人中性粒细胞并不升高,反而降低。老年SP病人的中性粒细胞迁移的准确性及其吞噬能力下降,细菌清除过程受阻,周围健康组织损伤,这是老年SP治疗效果差,预后不良的重要原因之一[11]。

3.3 SP的诊断 临床工作中所遇到的病人之间差别很大,并且诊断标准中的有些数据并不能在入院初期及时获得,临床医生应根据具体情况进行诊断。首先对于存在高危险因素的老年人,出现不明原因咳嗽、脉搏>100次/min、呼吸频率>24次/min、体温超过38 ℃时,病人家属以及临床医护人员应提高警惕,为病人进行X线或者CT检查,初步排查病人发生肺部感染的可能性[12]。X线或CT检查阳性的病人,应进一步对病人进行系统检查,对于需要收入ICU治疗、存在高危因素的病人,临床医护人员应高度重视、重点监测,防止SP的漏诊。在治疗过程中,连续性监测是治愈SP的关键,有助于评价诊断的准确性、辅助决策治疗方案的制定与修改、及时发现临床险情、减少一些不必要的意外发生。

3.4 SP严重程度的评估 敏感度高、精确性高的评估系统可以准确地对肺炎进行危险分层,帮助医生制定最佳治疗方案,降低死亡率的同时减少医疗浪费,预测SP老年病人的死亡风险。对于高危病人,临床医生应与病人家属及时沟通,减少不必要的医疗纠纷。

急性生理和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威性的危重病情评价系统,由急性生理评分、年龄及慢性健康评分三部分组成。共包含12个参数,对于重症老年病人死亡风险的预测准确程度高,在入院12 h内分值越高提示病情越重,老年人死亡风险越大。但所涉及的参数太多,不易被初学者所掌握、应用,并且很多数据不能在入院初期及时获得。一个新研发的名为CLCGH的评分系统可在发病初期便准确地预测疾病的危险程度。

序贯性器官功能衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)能评价单个或全身器官功能衰竭的发生与发展,有助于观察老年SP病人的肺功能由轻微功能障碍到重度衰竭的演变过程,协助临床治疗[13]。

CURB-65评估系统是根据英国胸科协会的指导方针而制定的,由5个指标构成,总分3分。评分为0～1分可采取院外观察治疗,2分需收入普通病房,3分则建议收入ICU治疗。但此评估系统并未考虑并存病的问题,并且对于70岁以上的老年病人评估的敏感性也降低。

肺炎严重指数(pneumonia severity index,PSI)基于年龄、共存病状况、生命体征、心理状态、实验室异常指标等20个因素进行死亡风险评估。评分Ⅰ～Ⅲ为低危组,Ⅳ为中危组,Ⅴ为高危组。此系统的缺点为计算难度大,掌握困难[14]。

4 老年SP的治疗

4.1 抗生素治疗 抗生素治疗为SP治疗的关键,对诊断明确的病人及时应用抗生素,可以减轻病人症状、控制感染的恶化,对于病人的预后也有至关重要的作用。但是微生物种类繁多,并没有哪一种抗生素能够有效治疗所有的SP病人,单用某种抗生素剂量大且控制病情并不理想,甚至可能会增加病人的死亡率[7]。日本呼吸学会、美国感染性疾病协会的指南都推荐联合应用抗生素治疗SP。由于病原菌检测、药敏试验等结果不能在入院初期及时获得,故入院初期的治疗方案选择极为关键。SP传统的治疗方案为先根据当地流行病学调查资料进行经验性用药,待实验室检验结果出来后再选用敏感抗生素。但SP病情进展迅速,此种方案并不能及时、有效地控制病情,反而可能促使耐药菌株的流行。因此,目前临床上多推荐根据抗生素降阶梯原则用药,这种治疗方案不仅可以降低抗生素的使用剂量,减少大剂量抗生素对老年病人的肝肾损害,防止耐药菌株的产生与蔓延,还有助于提高老年病人的肺功能,是一种安全有效的治疗方案。

4.2 糖皮质激素的应用 SP病人通常为高炎症反应,全身应用糖皮质激素具有免疫调节功能,通过抑制炎性细胞因子的表达,从初始层面控制宿主的炎性反应,对SP病人益处远超其所产生的不良反应。Adrian等[15]调查分析显示,大环内酯类抗生素与糖皮质激素均具有免疫调节功能,二者联用并未增加不良事件的发生,反而对抑制高炎症因子表达具有协同作用,抗菌功效更加显著,缩短了住院时间,降低了再入院率。

4.3 对症支持疗法 SP老年病人常需机械通气辅助治疗,机械通气能够帮助病人维持通气、保证充分的氧合、维持脏器功能,在SP的治疗中占有重要地位。根据病人的病因、病情严重程度选择合适的呼吸机类型,并调节相应参数,对于病人的抢救、减少并发症至关重要。

4.4 中药治疗 参附注射液具有回阳救逆、益气固脱的功效。主要成分为人参皂苷、水溶性生物碱,可治疗多种疾病,尤其是重症疾病的救治,例如各种类型的休克、重症感染等,治疗效果显著。同时参附注射液还有抑制炎性因子、调节免疫力的作用。研究表明,在常规SP治疗的基础上,加用参附注射液,可使机械通气以及血管活性药物的应用次数减少,显著缩短入住ICU的时间[16]。

4.5 并发症的处理 老年SP病人并发心血管事件的风险高,尤其对于有心血管疾病基础的老年SP病人,心血管并发症普遍存在。炎症因子刺激血小板的聚集是SP老年病人易发生心血管意外的重要机制之一,应用阿司匹林可抑制血小板的聚集过程,降低PSI、CURB-65评分,降低病人的死亡率。他汀类药物是临床上常用的降胆固醇药物。大量研究显示,他汀类药物还具有良好的抗炎活性,对病人的血管内皮细胞、气道上皮细胞也有良好的保护作用,进而可以抵抗SP的进一步恶化,降低SP老年病人的不良预后风险以及心血管意外的发生[17]。

5 SP的预防

积极的预防将有效降低老年SP病人的死亡风险，提高病人的生活质量。有危险因素的老人更应加注重防护,对病人及家属进行健康教育宣教,鼓励病人戒烟。加强体育锻炼,不仅可增强体质,提高免疫力,还能辅助临床治疗,延长老年病人的存活期限[18]。所有>65岁的老年人都推荐注射流感、肺炎疫苗,是有效的预防措施之一[19]。控制基础疾病能够降低老年病人的易感性,对于长期卧床、痴呆、脑梗死病人,可采用(Gugging)吞咽功能评估量表(GUSS)、改良曼恩吞咽能力评估量表(MASA)、ROAG (Revised Oral Assessment Guide)量表来评估病人吞咽功能,防止误吸,进而预防肺炎的发生[20]。

总之,老年SP病人的发病率、死亡率都很高,发病隐匿,预后常不良,故入院初期的诊断极为重要,全面的临床及辅助检查有助于老年SP以及其他潜在疾病的诊断,同时全程监测对于调整治疗方案至关重要。由于老年人的身体状况多不佳且常患有多种基础疾病,故治疗上需更加谨慎。积极避免危险因素、早期诊断、客观评估严重程度、给予有效治疗措施是促进疾病转归、降低病死率、提高病人生活质量的切实有效的措施。