老年急性心肌梗死的诊断与治疗进展

急性心肌梗死(AMI)作为老年人的常见疾病,也是冠心病致死致残的主要原因,发病率正逐年上升。早期诊断及规范诊治以提高老年急性冠脉综合征(ACS)病人的救治成功率、改善生活质量和长期生存率,是我国老龄化社会所面临的长期挑战。本文将对老年AMI病人的诊断与治疗作一综述。

1 临床特征

吸烟、年龄、肥胖、家族史、高血脂、高血压、糖尿病是老年人AMI的危险因素。老年AMI具有高发病率和死亡率。徐伟仙等[1]对10年间2590例AMI病人资料分析后发现:病人的平均发病年龄由1995年的61.7岁增加到2004年的65.3岁,且60岁以上老年病人在AMI的构成比由64.3%增至69.6%。2003～2007年北京市AMI人群死亡分布特征显示，AMI病死率随年龄增加而增加,65岁以上老年病人病死率呈对数增长[2]。

不同于年轻病人,老年ACS病人仅20%～40%有典型胸痛症状, 心电图常常不典型,冠脉病变复杂。而不典型症状常表现为胸闷、恶心、呕吐、上腹痛、咽痛、头晕、乏力等,或以心律失常、休克、心力衰竭为首发症状,这可能与心脏自主神经退行性病变、交感神经痛觉纤维退行性病变、疼痛阈值增高有关。许恩施等[3]对280例AMI病人的临床资料进行回顾性分析,老年组发病时有胸痛者占30.2%,无胸痛者高达69.8%。此外,老年人心电图常表现为隐匿性、多样性、复杂性,出现ST段抬高、病理性Q波的人很少,冠脉病变以多支病变为主。一项回顾性分析发现，≥70岁组ST段下移的AMI病人明显多于<70岁组(43.8%比11.6%,P<0.05),且冠脉病变以多支病变多见[4]。因此,对有高危因素的老年人出现上述不典型症状时应该警惕AMI的发生,动态监测心电图以及心肌酶的变化。心电图ST-T变化或动态演变是诊断ACS的方便且常规手段,有很高的诊断特异性和准确性。反映心肌损伤或坏死的肌钙蛋白异常升高是最终确诊ACS的依据,需在发病后24 h内多次(至少3次)复查。对所有疑诊为ACS的老年病人,均应密切观察病情变化,一旦确诊为ACS,立即给予规范抗心肌缺血治疗。

2 治疗

2.1 介入治疗 王岳松等[5]研究了207例行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人,结果显示老年组(年龄>65岁)与对照组(年龄<65岁)PCI的安全性等效(93.3%比96.1%)。2014年ACCF/AHA NSTEACS指南[6]也提到老年非ST段抬高型ACS(NSTEACS)病人接受PCI治疗获益等于甚至大于年轻病人。PCI是老年ACS病人再灌注治疗的首选,且介入治疗无年龄限制。但老年介入治疗围手术期风险随年龄增加而增加,高龄老年病人风险更高。国家心血管网协会研究发现:高龄老年并发症较非高龄病人增加2～4倍,其可能与高龄老年病人更多合并心功能不全、肾功能不全、糖尿病等有关。故老年病人特别是高龄老年病人PCI术前应仔细评估围手术期风险,做好术前风险防范措施准备，如使用主动脉内球囊反搏(IABP)循环支持等,尽量把风险降到最低。

2.2 溶栓治疗 Berger等[7]回顾性分析了37 983例老年(年龄>65岁)AMI病人资料,发现未溶栓者30 d和1年死亡率分别为20.6%和36.9%,而溶栓者分别为13.5%和19.5%,二者均有显著下降。另一项研究分析了296例年龄>75岁的STEMI 病人,结果显示未溶栓治疗和溶栓治疗病人30 d不良心血管发生率分别为31.4%和27.7%[8]。溶栓治疗的疗效肯定,但其风险主要是严重出血,尤其是颅内出血(ICH),且发生率随年龄增加而增高。一项包含了11项随机临床试验的荟萃分析显示:老年人STEMI溶栓治疗30～35 d的ICH风险比年轻人增加(1.4%比0.5%),且高龄病人溶栓出血风险更高[9]。但是,溶栓治疗时出血增加的因素如高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死、低体质量等更多见于高龄病人,因此,高龄病人溶栓出血增加并非单纯因为年龄,而可能是多种因素综合的结果,对于高龄病人溶栓出血评估,仍需大规模临床试验数据。

2.3 冠状动脉旁路移植术(CABG) 2011年ACCF/AHA指南[10]指出ACS病人行CABG指征为:左主干严重狭窄(直径狭窄≥50%);3支大的冠脉严重狭窄(直径狭窄≥70%),累及或未累及前降支近段;前降支近段病变加另一支大的冠脉病变。其手术方式有常规体外循环CABG、非体外循环CABG、微创直视CABG、机器人CABG等。目前,欧美国家就CABG安全性已有较为完善的数据系统,而我国在这方面也有一些研究。张荣媛等[11]]研究发现,老年ACS病人CABG治疗总体结果满意,非体外循环CABG亦是一种安全有效的方法。武云涛等[12]研究发现,老年多支冠状动脉病变病人行CABG远期心绞痛复发率、再次血运重建率低于PCI。因此当老年或高龄ACS病人伴多支病变,可以考虑急诊CABG治疗。

2.4 抗血小板治疗 阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)的双联抗血小板治疗(DAPT)是治疗ACS的基础治疗。一项随机对照试验显示，阿司匹林联合DAPT能够显著降低病人死亡、再梗死、卒中风险[13]。老年ACS病人和所有ACS病人一样,无论是否行PCI,无禁忌证情况下均应采用阿司匹林联合DAPT。抗血小板治疗的同时也不同程度增加了出血的风险,有出血高危因素的老年病人使用抗血小板药物需谨慎评估出血风险、选择合适的药物、仔细调整剂量。目前有多种出血评分系统, PRECISE-DAPT评分是一种新型评分系统,可预测PCI术后院外12个出血风险,并指导医师确定DAPT 疗程,分值≥25分为高出血风险,建议短期DAPT(3～6个月),分值<25分建议标准或长期(12～24个月)DAPT。DAPT评分用于预测PCI术后12～30个月的出血/缺血风险,识别PCI术后长期抗栓可能获益的人群,以及是否需要延长DAPT疗程。2017年海峡俩岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会制定的《75岁以上老年抗栓治疗中国专家共识》[14]推荐:(1)ACS接受PCI如出血风险较高,推荐应用氯吡格雷而非普拉格雷或者替格瑞洛,≥75岁接受溶栓病人不推荐氯吡格雷负荷。(2)≥75岁ACS病人,无禁忌证(活动性出血、既往ICH)的情况下可以使用替格瑞洛,在心动过缓事件风险较高病人中,如患有病态窦房结综合征、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、心动过缓相关晕厥但未植入起搏器病人,及有哮喘、慢性阻塞性肺疾病需谨慎。

2.5 抗凝治疗 在抗血小板基础上行抗凝治疗是ACS病人抗血栓治疗的核心。抗凝剂主要包括肝素[普通]肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、戊糖肝素〗和比伐卢定等。UFH不经肾脏代谢,是内生肌酐清除率(CCr)<30 mL/min病人的合理选择;但需通过抗凝血酶Ⅲ起作用,抗凝效果不稳定,出血并发症多,对老年病人欠安全。LMWH抗凝效果稳定,无需监测活化部分凝血酶原时间(APTT),出血并发症少,对老年ACS病人更安全；但需减量,又主要通过肾脏清除,须根据肾功能调整用药剂量。SYNERGY研究发现，各年龄组LMWH效果不劣于UFH,但其可增加75岁以上老年病人出血风险,如果根据年龄和肾功调整LMWH剂量,则LMWH较UFH获益增加,出血风险无差异[15]。2017年《75岁以上老年抗栓治疗专家共识》[14]推荐:(1)>75岁或严重肾功能不全的病人,UFH可作为口服抗凝药物的替代或桥接选择,(2)LMWH方面,以依诺肝素为例,>75岁病人不需要负荷剂量,维持剂量由1 mg/kg减为0.75 mg/kg,接受溶栓治疗者必须遵守该原则,如果仅是PCI术中接受静脉注射则不需调整剂量。磺达肝癸钠是一种人工合成的间接Fxa抑制剂,磺达肝癸钠只用于不能直接PCI治疗者,且禁用于急诊PCI和严重肾功能不全的病人(CCr<20 mL/min)。OASIS-6研究[16]发现,STEMI未行PCI治疗的病人,磺达肝癸钠可降低死亡率和再梗发生率,然而在直接PCI病人中,增加了手术并发症风险,且与UFH相比未能减少死亡率与再梗发生率。比伐卢定是凝血酶(Ⅱa)直接抑制剂,疗效明确稳定,出血并发症少,对高龄老年出血高危病人更安全。HORIZONS-AMI[17]试验对接受PCI的STEMI病人分别给予比伐卢定和肝素+GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂治疗,随访3年结果显示:比伐卢定组较肝素+GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂组死亡率降低2.2%,全因死亡率降低1.8%,严重出血率降低3.6%。REPLACE-2研究[18]显示,在>75岁老年病人中,比伐卢定较普通肝素+GPI可更有效且减少出血发生率。综上所述,比伐卢定较肝素+GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂在减少出血率方面更安全,尤其年龄>75岁高危病人。其他相关研究也得出类似结论,并建议老年ACS病人急诊或择期PCI出血高危者,应首选比伐卢定[19]。

2.6 改善心肌缺血治疗β受体阻滞剂可以通过减慢心率、减少心肌耗氧、降低体循环动脉压来延长舒张期，增加心肌灌注而减少再缺血事件、心力衰竭、心律失常的发生，降低病死率，对几乎所有ACS病人均有使用指征,老年病人也不例外。研究发现，早期应用美托洛尔能有效改善老年AMI病人临床症状,减少心律失常、死亡等不良事件的发生,改善病人预后[20]。无禁忌的老年ACS病人应24 h内开始使用β受体阻滞剂,常规口服从低剂量开始,逐渐加量,但应注意监测血压及心率变化,并慎用或禁用于合并房室传导阻滞和急性失代偿性心衰者。Meta分析表明，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)不仅可以降低AMI病死率,而且可防止晚期左室重塑导致的心功能不全[21]。无禁忌病人也应24 h内开始使用ACEI类药物,从小剂量开始增加到可耐受剂量长期维持。ACEI因咳嗽等不良反应而不能耐受者,可使用ARBs替代,用药期间应注意监测血压、血钾及血肌酐的变化。

2.7 调脂治疗 他汀类药物具有抗氧化、抑制炎症反应、稳定斑块、改善内皮功能等多种作用,已成为抗动脉粥样硬化基石类药物。老年人临床试验和老年亚组结果显示,他汀类药物能明显降低老年ACS患病率、病死率。一项荟萃分析结果显示:他汀类药物使老年冠心病病人总体死亡率下降22%,非致死性心肌梗死风险降低34%,血运重建减少30%[22]]。2015年《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》[23]建议在使用他汀类药物之前,应认真评估老年人危险因素,权衡他汀类药物获益/风险,根据个体特点确定老年人他汀类药物治疗的目标、种类、剂量,该共识推荐:老年ACS病人降脂目标为使原有的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低50%或低于1.8 mmol/L。该共识还建议应使用中、小剂量他汀类药物,避免盲目应用大剂量他汀类药物导致不良反应,多数老年病人使用中小剂量他汀类药物即可使血脂达标。除了治疗强调个体化,避免盲目使用大剂量他汀类药物、用药期间定期监测肝功能和肌酶,老年病人还应注意药物之间的相互作用。

3 小结

综上所述,老年AMI病人具有高发病率及高病死率,病死率高可能与老年病人症状不典型、诊断不及时、梗死面积大、较少接受再灌注治疗、合并症多以及缺乏规范治疗措施有关。早期诊断、规范诊治能显著提高老年ACS病人的救治成功率、降低死亡率、改善预后。老年人心肌梗死症状及心电图不典型造成了临床诊断困难,故应特别注意老年AMI不典型特点,对所有疑诊为ACS的老年病人,均应在12～24 h内密切观察病情变化,动态监测心电图以及心肌酶,一旦确诊应立即给予规范抗心肌缺血治疗。老年ACS病人出血及死亡风险常常较年轻病人更高,老年人应仔细评估获益/风险,在行PCI或CABG治疗时,做好围手术期风险防范措施,用药方面谨慎选择药物种类、使用最小有效剂量、采用尽可能最短疗程。掌握老年ACS病人临床特征，做到早期诊断、规范治疗。