与时间赛跑——主动脉夹层的手术治疗

文/王哲 编辑/甄知

主动脉是贯穿人体全身的大血管，为各个重要器官提供血液和养分。主动脉夹层是主动脉血管的一种常见疾病，它来势迅猛，危及生命。这期我们邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科副主任王哲教授为大家谈一谈主动脉夹层的手术治疗。

王哲

上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科副主任。擅长治疗心脏外科的复杂疑难疾病，如疑难冠心病、危重心脏瓣膜疾病、主动脉夹层及复杂先天性心脏病等的手术及介入治疗。1998年起随赵强教授在国内领先开展冠状动脉搭桥手术，参加冠脉搭桥手术4000余例，其中独立开展不停跳（微创）冠脉搭桥术2000余例，成为国内不停跳冠状动脉搭桥主要术者之一。十余年来在国内外杂志及会议发表论文二十余篇，参加多项国家及省部级课题研究。

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主动脉夹层是不定时炸弹!

《科学生活》：请问王教授，主动脉夹层是怎么形成的？

王哲教授：主动脉血管壁有内、中、外三层膜，正常情况下三层膜是贴在一起，共同承受血管里血流冲击血管的压力。可是，如果这三层膜最里面那层（内膜）出现裂口或者溃疡，血液的冲击会将这个缺口进一步撕扯扩张，导致三层膜分离，形成假腔或血肿。如果不及时处理，血管壁仅剩余的外膜将单独承受血液压力，随时可能发生破裂，分分钟会致命。

《科学生活》：那您能说说主动脉夹层到底有多危险吗？

王哲教授：国际上，根据主动脉夹层发生的部位分为Stanford A型夹层和B型夹层，A型夹层发生在升主动脉及主动脉弓，B型夹层发生在降主动脉。A型夹层一旦发生，48小时内死亡率可以达到50%，如果拖延不治，一个月内的死亡率可高达90%，几乎算是九死一生。因为主动脉夹层形成后，动脉壁会变薄变脆，一个咳嗽都有可能让动脉破溃。主动脉破裂，动脉血会直接涌入胸腔腹腔，甚至心包，想象一下，外伤割破了动脉都是要命的事，更何况是在身体里面爆掉！又因为主动脉为全身上下重要的器官供血，一旦破裂，伤口会越撕越大，造成脑子和内脏在短时间里供血不足，会立即发生出血失血性休克。此时，即使患者已经在手术室，抢救成功的几率也是微乎其微。所以，我们称主动脉夹层是一颗随时会引爆的不定时炸弹。

《科学生活》：那临床上主动脉夹层的患者多吗？哪些人是主动脉夹层的高危人群？

王哲教授：现在临床上的主动脉夹层患者比以前多。首先是医疗水平的进步，医生对该疾病的诊断更加精确迅速。以前主动脉夹层的患者被送到医院很容易被误诊为心绞痛、心梗，甚至还没来得及抢救患者就逝去了，因为那时候大家对主动脉夹层这个疾病认识不清、重视不够，现在临床尤其是急诊越来越重视，所以及时确诊的病例也相应地增多。另外，这也和现代人的生活及用药习惯有关系，高血压人群是主动脉夹层的高危人群，在我国高血压人群逐年增加，但有很大一部分人服用药物后血压仍然控制得不好，这就给主动脉夹层的发生留下了隐患。还有就是我国平均寿命也在不断增加，年纪大的人会有动脉粥样硬化、血管钙化斑块，这些原因都可以导致主动脉夹层的发生。

主动脉夹层手术是“与时间赛跑”

《科学生活》：如果主动脉夹层急性发作，患者会有什么反应？和心绞痛的症状有什么区别呢？

王哲教授：绝大多数主动脉夹层的患者急性发作时会有撕心裂肺样的疼痛，这和心绞痛的压榨性疼痛还是有区别的：心绞痛比较闷钝，而主动脉夹层的疼痛比较剧烈，有撕裂感，相对持续时间长，而且可以涉及前胸后背甚至腹部。但有时主动脉夹层可以累及到冠脉，此时往往专业医生也会发生误判，这就需要借助增强CT等检查来区分。

《科学生活》：如果发现主动脉夹层，是不是一定要进行手术治疗？

王哲教授：不一定，临床上需要有手术指征。A型夹层基本都需要手术，但已经有昏迷等严重并发症的患者是否手术国际上还有争议。B型夹层的部分患者（年龄大、身体状况不佳难以耐受手术）可以通过控制血压心率等药物治疗，有脏器灌注不良表现的患者还是需要手术或介入治疗的。

《科学生活》：那主动脉夹层的手术危险吗？为什么说是和时间赛跑？

王哲教授：主动脉夹层的手术是十分复杂、难度相当高又危险的手术。以前我们行内有句话——“披星戴月，血流成河”，就是形容夹层大血管手术的。“披星戴月”是形容这个手术一般是急诊手术，常常晚上开始做，而且手术时间很长，有时会长达十几个小时，当然随着技术的创新和进步，现在已经不需要这么长时间，但比一般的常规手术还是要长。“血流成河”是指手术十分容易出血，因为之前也提到，主动脉夹层形成后，血管壁很脆弱，而且有水肿，我们手术主要是把撕裂的血管切除将合适的人工血管与剩余相对正常的血管缝合起来，缝合的部位承受血流的压力极其容易出血，所以精确的缝合和严密的止血是手术的重要一环，没有丰富的手术经验是很难做到的。另外，主动脉牵涉到很多器官，特别是主动脉弓部，直接为脑部供血。平时我们脑子缺血缺氧五分钟就有可能醒不过来，虽然在手术过程中采取脑保护措施，比如进行降温处理可以有效提高脑的缺血耐受性，选择性脑灌注可以加强脑保护和延长停循环的时限，但是多耽误一分钟，就会多一分风险。而且主动脉贯穿身体上下，牵一发动全身，手术还可能影响到脊髓内脏供血，甚至有引起瘫痪的风险，为了将神经系统和其他器官并发症的风险降到最低，手术必须争分夺秒。当然，说手术是和时间赛跑还有另一层意思，就是主动脉夹层死亡率高，尽早诊断及时把握手术时机可以防止夹层破裂，进而挽救更多患者的生命。

《科学生活》：瑞金医院在主动脉夹层手术方面有什么优势和特色呢？

王哲教授：主动脉夹层病情比较危急，手术难度比较大，所以对医生的综合水平要求比较高。每年我们科室大概会进行此类手术150例，有包括手术医生、麻醉医生、手术护士、监护医生护士等相对固定的团队专项负责，因此在医生经验和外科技术以及麻醉监护等方面有很强的综合优势，加上科研方面的与时俱进，结合脑保护技术和脑氧监测、主动脉支架术、杂交技术等，可以大大提高手术的成功率。

术后需要注意的事情

《科学生活》：手术治疗主动脉夹层的效果好吗？可以恢复到正常人的水平吗？

王哲教授：手术后，夹层的主动脉血管被人工血管替换，残余的动脉假腔逐渐关闭，就可以很好地阻止主动脉破裂的风险，达到很好的治疗效果。当然还有部分像马凡氏综合症的患者，先天血管质地较差，可能在其他部位再次发生夹层，需要进一步治疗。

《科学生活》：手术后患者应该注意哪些问题？

王哲教授：一定要控制血压、心率。高血压患者发生主动脉夹层的风险本身就比较大，如果手术后血压、心率仍然控制不佳，依然会对主动脉血管壁造成伤害，不排除再发生的可能。

专家建议：主动脉夹层虽然风险很大，但是及早发现，及时治疗是可以取得很好的疗效的。一旦急性发作，时间就是生命，必须马上送往医院就诊，提醒广大高血压患者定期检查监测，排除主动脉夹层的风险。