可视喉镜联合光索在38例困难气管插管处理中的应用

李进元　焦妍

【摘要】 目的 分析可视喉镜联合光索在未能预料的困难气管插管处理中的应用效果。方法 38例

术前未能预料的困难气管插管手术患者， 采用可视喉镜联合光索技术完成气管插管， 观察气管插管成功率及并发症发生情况。结果 本组38例患者全部成功完成气管插管， 一次插管成功31例， 二次插管成功7例， 插管时间最短100 s， 最长680 s。拔管后未见牙齿松动、脱落及口腔黏膜损伤患者， 咽部少量出血3例。术后随访咽喉部轻度不适5例， 轻度声嘶2例， 未做特殊处理自然恢复， 未见吞咽困难或呼吸困难患者。结论 可视喉镜联合光索可安全应用于未能预料困难气管插管的处理中， 尤其适合基层医院推广。

【关键词】 可视喉镜；光索；气管插管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.04.042

困难气管插管的处理是临床麻醉中最具有挑战性的工作， 如果处理不当可导致麻醉并发症和严重后果。对于麻醉前评估未见困难气道指征， 但在麻醉诱导后直接喉镜声门暴露不佳， 出现不可预知的困难气管插管病例， 麻醉医师更需迅速熟练采用困难气道紧急处理措施， 以降低气管插管失败的发生率。可视喉镜和光索作为近年来处理困难气管插管的简便有效手段， 但临床应用各有利弊， 两者联合应用报道不多。本科室采用Truview-EVO2可视喉镜联合光索插管处理未能預料的困难气管插管患者38例， 取得满意的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年1月～2016年12月本院术前未能预料的困难气管插管手术患者38例， 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级或Ⅱ级， 其中男26例， 女12例， 年龄37～72岁， 体重43～83 kg。38例患者中头面部手术3例， 腹部手术25例，

脊柱四肢手术6例， 泌尿外科手术4例。均为检查合作者， 麻醉前评估无明显困难气道提示指征， Mallampati分级Ⅰ或Ⅱ级， 麻醉诱导后直接喉镜下声门暴露Cormack-Lehane分级为Ⅲ或Ⅳ级， 显示仅见会厌28例， 看不见会厌10例。

1. 2 插管方法 患者入室开放静脉输液， 连接多功能监护仪监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）、心率（HR）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。吸氧去氮3 min后， 常规麻醉诱导， 静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg。待患者意识消失， 下颌松弛后， 嗅花位下直接喉镜暴露咽喉部， 出现看不到声门， 分级为Ⅲ级或Ⅳ级， 退出直接喉镜， 继续面罩通气， 放弃直接喉镜下盲目强行气管插管， 改用提前准备好的可视喉镜重新暴露声门， 同时助手将光索提前套入气管导管， 并将前端5～7 cm折弯适当角度， 光索前端与气管导管前端斜面起始部平齐， 导管及光索前端均涂擦润滑剂。操作者右手打开患者口腔， 左手将可视喉镜沿舌正中置入， 在显示器上观察声门显示情况， 调整可视喉镜位置， 如声门显示良好， 将带有气管导管的光索从口腔右侧沿可视喉镜通路推进， 通过显示器观察调整气管插管方向， 必要时重新对准并在无明显阻力下插入声门。如可视喉镜下只能看到会厌， 无法看到声门时， 将光索和气管导管前端送至会厌下， 通过颈部光斑调整位置， 当光斑位于颈部正中环甲膜处或向气管方向延伸， 表明位置正确。右手扶持固定光索手柄， 两手保持不动， 由助手将气管导管送入气管内， 然后退出光索， 再退出可视喉镜。确认气管导管位置正确后， 放置牙垫并固定气管导管。连接麻醉机呼吸回路， 进行机械通气。

1. 3 观察指标 记录从第一次置入可视喉镜至确认气管插管成功所需时间。插管过程中患者SpO2<90%时， 退出喉镜重新面罩辅助呼吸， 通过追加麻醉药后， 再进行下一次插管尝试。全部插管操作均由熟练掌握可视喉镜和光索技术的高年资麻醉医师实施。术毕拔管时检查口腔内有无损伤和出血， 术后随访询问患者是否有咽部不适、疼痛、声音嘶哑等不良反应。

2 结果

本组38例患者全部成功完成气管插管， 实施全身麻醉。经可视喉镜暴露咽喉部后显露声门或部分声门30例， 仅显露会厌8例。经可视喉镜联合光索引导气管插管成功。其中一次插管成功31例， 二次插管成功7例， 插管时间最短100 s， 最长680 s。拔管后未见牙齿松动、脱落及口腔黏膜损伤患者， 咽部少量出血3例。术后随访咽喉部轻度不适5例， 轻度声嘶2例， 未做特殊处理自然恢复， 未见吞咽困难或呼吸困难患者。

3 讨论

在全身麻醉中， 气管内插管是一次关键步骤， 它的成功与否直接影响全身麻醉的成败， 严重者可危及患者生命。众所周知， 所有气管插管前首先要进行气道评估， 术前尽可能早期识别， 充分准备， 以便选择恰当的插管方式。困难气管插管的处理理一直是麻醉医师工作中的重中之重。尽管临床上已经有很多困难气道预测指标， 但是预测喉镜暴露困难和插管困难的床旁筛查实验仍有一定的局限性， 针对国人较为理想的预测指标尚无定论[1]。有时存在术前评估为正常气道患者， 但在麻醉诱导直接喉镜暴露后发现为声门暴露欠佳， 出现气管插管困难或失败。此时需要根据科室自身条件， 在遵循困难气道处理指南前提下， 提前做好准备， 选择适合的困难气管插管处理方法和新型装置。随着各种新型气道工具进入临床， 处理困难气道的手段日益增多， 但困难气道插管仍然是麻醉医师时常遇到的问题。迄今还没有一种技术和设备能解决所有困难气道的问题[2]。各种针对困难气道的工具各有其优缺点。

近年来可视喉镜和光索等技术的应用， 显著提高了气管插管的成功率。可视喉镜与传统喉镜相比， 增加了暴露声门的成功率， 使气管插管在完全可视的状态下进行[3]。可视喉镜无需口、咽、喉三轴线一致即可窥见声门， 能明显改善声门暴露程度， 有助于气管插管成功。避免声门暴露不良时盲插带来的不确定性和损伤[4-7]。该可视喉镜镜片侧方有一氧气接口， 插管过程可以高流量持续供氧， 防止物镜雾化， 维持氧饱和度， 为气管插管争取更多的时间。但其镜片末端成角， 可导致一定视误差， 加上可视喉镜专用管芯塑形不佳， 往往出现通过声门插入气管导管发生困难， 有时出现看见声门却插不进管的情况。光索在喉头高， 声门暴露困难的患者诱导后出现插管困难的紧急状态下， 具有独特的优点。但光索引导插管是一种“半盲探”技术， 麻醉状态下患者肌肉松弛， 阻塞口咽部气道， 头端容易偏向一侧， 舌下垂和会厌下垂也影响光索进入声门。临床经验启示， 对于某些困难气道， 采用单一方法往往不可能实现有效的气管插管， 两种甚至多种方法联合应用才可能插管成功[4， 8-10]。应用可视喉镜联合光索处理未预知的困难气管插管， 用光索取代插管管芯， 利用光索可塑性好的特点， 结合可视喉镜与光索各自优点与不足， 使光索引导插管通过可视喉镜变得可视， 减少光索盲探插管的盲目性和损伤， 发挥各自优势， 相比以往直接喉镜盲探插管并发症少， 安全可行。endprint

综上所述， 可视喉镜联合光索引导有助于困难气管插管的处理， 插管成功率高， 损伤少， 技术容易掌握， 实用性强， 设备价格适中， 为声门显暴困难的患者进行气管插管提供了一种可行的方法， 比较适合基层医院应用。但对张口度较小的患者仍有一定局限性， 其在困难气道的拓展应用有待进一步研究。

参考文献

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[收稿日期：2017-11-09]endprint