骨质疏松症社区诊疗管理模式的探索

游利

摘要：目的方法结果结论骨质疏松症和骨质疏松性骨折是我国面临的重要公共健康问题，但目前其防治现状却不甚乐观，存在的问题也比较突出。如何管理骨质疏松和骨质疏松性骨折患者是各国学者一直在探索的问题。为防治骨质疏松症及减少骨质疏松性骨折后再次骨折的发生，上海市开展了骨质疏松症社区诊疗管理规范试点工作，并取得了一些成果。本文对骨质疏松的流行病学和防治现状，国内外的管理模式，上海市防治网络的建立，社区诊疗管理模式的建立进行论述，并提出对骨质疏松管理模式的展望与困惑。

关键词： 骨质疏松症；管理模式；社区诊疗中图分类号： R195文献标志码： A

Abstract：ObjectiveMethodsResultsConclusionOsteoporosis and osteoporotic fractures are important public health problems in China， but at the moment， the prevention and treatment for it are not optimistic， and the existing problems are obvious.How to manage osteoporosis and osteoporotic fractures is a problem which scholars all over the world have been exploring. In order to prevent and reduce the occurrence of osteoporosis and secondary fracture after fragility fracture， Shanghai carried out the osteoporosis community standardized diagnosis and treatment pilot work， and achieved remarkable results. This article carries on the discussion on five aspects， including the epidemiology and the situation of osteoporosis， the domestic and international management mode， the establishment of Shanghai city control network， community management mode， and prospects and perplexity for the diagnosis and treatment of osteoporosis management mode.

Keywords： osteoporosis；management model；community diagnosis and treatment

1骨质疏松症的流行病学和防治现状

在美国，50岁以上的人群中，13%～18%的人存在骨质疏松症，另有37%～50%的人有骨量减少[1]。骨质疏松症同样是我国面临的重要公共健康问题。2003—2006年全国调查显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%。60岁以上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。估算2006年我国骨质疏松症患者已达6 944万，骨量减少者已超2亿人[2]。流行病学资料还显示，2010年，中国大陆骨质疏松性骨折患者达233万例次，其中髋部骨折36万例次，椎体骨折111万例次，其他骨质疏松性骨折86万例次，为此医疗支出94.5亿美元[3]。据预测，至2050年，中国大陆骨质疏松性骨折患者将达599万例次，相应的医疗支出达178亿美元和254亿美元[3]。而骨質疏松性骨折再发风险高，发生一次椎体骨折后再发椎体骨折的风险将增加5倍，发生一次髋部骨折后再发髋部骨折的风险将增加2.5倍，其他部位骨折风险增加2～3倍[4-5]。

然而，目前骨质疏松症的防治现状却不甚乐观，主要存在几方面问题：① 公众知晓率低、就诊率低。各国报道的骨质疏松症知晓率为45%～62%，且与受教育程度有关[6]；就诊率低与患者担心治疗的费用、药物的不良反应以及合并症太多有关。② 对高危人群早期筛查缺乏准确性较高且简便易行的筛查手段。③ 骨质疏松症确诊采用的双能X线骨密度吸收仪（DEXA）价格昂贵，尚未普及。④ 临床医师对骨质疏松症不够关注，造成低诊治率。⑤ 临床医师骨质疏松症规范诊治程度不够，造成误诊、漏诊或诊治效果差。⑥ 骨质疏松患者治疗的依从性差。一项研究显示[7]，治疗开始后1年，40 002例患者中有45.2%的患者未继续就诊；治疗开始后5年，有52.1%的患者停止了就诊。

2目前国内外骨质疏松症的管理模式

骨质疏松症虽然是慢性病，但由于缺乏血糖、血压这样简单易行的监测指标，且疗效的显现也比较慢， 因此， 比其他慢性病有更高的失访率和更差的依从性。如何管理骨质疏松症和骨质疏松性骨折（脆性骨折）患者是各国学者一直在探索的问题。

为减少脆性骨折后再次骨折的发生，2012年国际骨质疏松基金会倡导了“攻克骨折”行动，通过落实了骨折联络服务（Fracture Liaison Service，FLS）项目[8]，并在全球推行。FLS项目是目前在全球推行较广的、得到较为普遍认可的、针对骨折后患者管理的项目，内容包括识别脆性骨折患者，登记和建立临床数据库，跟踪、评价、记录诊断治疗进展。FLS项目的实施提高了脆性骨折患者骨质疏松症的管理率、诊断率、抗骨质疏松症药物的使用率和依从性，更重要的是，FLS达到了降低再骨折和提高患者生活质量的预期效果。FLS项目的流程见图1。endprint

PDCA循环即计划-实施-检查-处理（Plan-Do-Check-Action）是全面质量管理应遵循的科学程序，是一种保证管理对象有效持续改进的管理方法，已经被广泛运用于医疗卫生工作管理中所遇到的问题[9-10]。针对引起骨质疏松性骨折管理不足的影响因素，为了实现对骨质疏松患者管理的标准化，闫彩凤等[11]推荐运用PDCA质量管理模式对骨质疏松性骨折患者进行循环管理。其优点是可优化医疗流程，规范医护人员的医疗行为，促进骨质疏松性骨折管理持续改进，有利于全面提升对该类患者的管理水平，提高其生活质量。PDCA管理流程见图2。

随着互联网以及移动终端的高速发展，国内学者对运用互联网管理骨质疏松的模式进行了摸索。比如，建立基于家庭医生签约服务云平台APP的社区专病防治路径[12]，建立基于数字化平台的骨质疏松症健康管理模式[13]。这种结合了现代科技的骨质疏松症管理模式可以很好地解决医患信息不对称情况，使患者能充分、实时了解诊疗情况和疗效，提高患者治疗顺应性。通过这些管理模式还可以增进病友间的感情交流，使患者面对痛苦、残疾与疲劳，克服一些负面情绪，保持积极乐观的治疗态度。

3上海市骨质疏松症防治网络的建立

上海市骨质疏松症防治体系试点工作于2011年7月在上海市医学会和上海市卫生和计划生育委员会（简称卫计委）的大力支持下正式启动。当时参加试点的三级医院基本覆盖上海城市的各个主要区域，包括上海市第六人民医院、华东医院、上海市第一人民医院、长海医院、同济医院、华山医院和上海市第十人民医院等7家医院，每家三级医院覆盖5～7家社区卫生服务中心。建立防治网络初期的主要工作包括：对社区居民进行超声骨密度筛查，开展骨质疏松症科普活动，社区与对口的三级医院骨质疏松专科门诊相互转诊。

2012年9—12月在上海市卫计委的领导下，由上海市医学会骨质疏松分会、上海国际医学交流中心和上海市卫生工作者协会具体负责，在全上海社区卫生服务中心层面，开展骨质疏松专题调研和系列培训，参与授课的专家均为上海市医学会骨质疏松分会委员，学员来自上海市17个区县的243家社区卫生服务中心，共600人次。2012年起，在上海市医学会骨质疏松分会举办的学术年会上增设“社区专场”，至今已连续5年，这一举措极大地调动了社区医生参与骨质疏松临床和科研工作的积极性。这种在大型官方学术年会增设“社区专场”的做法，2016年起也被中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病分会采纳。

2013年，上海市医学会骨质疏松分会进一步开展社区骨质疏松专病医师培训工作，每年培训2次，至今共培训一、二级医院骨质疏松专病医师400余名，考试合格者授予“上海市社区骨质疏松防治岗位培训合格”证书。至此，上海市骨质疏松症防治网络初步建成。

4上海市骨质疏松症社区诊疗管理模式介绍

虽然2013年上海市骨质疏松症防治网络初步建成，但在之后的临床实施过程中发现，作为网络体系的关键环节-社区卫生服务中心和社区医生并不能按预期完成这项工作，主要表现在社区卫生服务中心主任不够重视，一些基本的设备、人员及药物都不具备；社区医生对骨质疏松症的重视和诊治水平有待提高，相当多的社区医生对骨质疏松症诊治相当陌生，诊治观念陈旧，并不能使从三级医院转回社区卫生服务中心的患者得到持续有效的治疗，也不能及时识别骨质疏松症高危患者并进一步推荐到三级医院进行确诊检查。针对这些问题，2014年上海市卫计委牵头组织，上海市医学会骨质疏松分会、上海国际医学交流中心、上海市健康教育所、上海市社区卫生事务管理中心和上海市社区卫生协会具体落实，在上海医药卫生发展基金会支持下，开展了“上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目”。该项目阶段目标包括：① 在全市范围内建设一批规范开展骨质疏松专病防治工作的试点社区卫生服务中心；② 提升以家庭医生为重点的社区医护人员骨质疏松管理知识和技能水平，培養一专多能的家庭医生；③ 提高社区居民对骨质疏松症的认识，增强自我预防和干预骨质疏松的能力；④ 探索以疾病为纽带的全科专科结合及双向转诊服务模式，使社区签约居民获得连续规范的健康管理。总体目标为：① 评价骨质疏松社区诊疗管理规范的卫生经济学效果；② 形成可复制、可推广的社区骨质疏松规范诊疗管理模式。项目实施包括：① 立项申报。该项目定位为上海市卫计委面上课题项目，由市卫计委基层处、科教处、疾控处、医政处等多个处室组成项目组成员，对项目进行监督；② 组织开展专家讨论会及项目评审会，遴选出20家试点社区卫生服务中心；③ 组织发挥上海市医学会骨质疏松分会专家的力量，制定“上海市原发性骨质疏松症社区诊疗管理规范（试行）”。所有参与的社区卫生服务中心均需开设骨质疏松防治门诊，配置相应设施设备，组织实施《上海市原发性骨质疏松症社区诊疗管理规范（试行）》和《上海市骨质疏松症双向转诊规范（试行）》，落实骨质疏松社区调查、健康宣教、高危筛查、规范诊疗、双向转诊、健康管理、科研进修等任务，并做好质控管理。

为配合该项目的实施，2015年12月上海市医学会正式批准成立“上海市医学会骨质疏松分会区县协作组”。

通过这些工作，社区卫生服务中心主任对骨质疏松症这个疾病开始重视，20家试点社区卫生服务中心均设置了骨质疏松门诊，安排固定医师出诊，配备了主要药物；提高了三级医院专家在社区卫生服务中心出门诊的积极性；提高了社区卫生服务中心医生对骨质疏松症防控工作的积极性和责任感；提高了社区卫生服务中心医生骨质疏松症规范诊治水平；使社区医生能够在社区更加广泛和有针对性地开展有关骨质疏松症防治和管理的科学知识和科技成果的宣传，从而建立了一个真正有高水平骨质疏松症防治能力的社区医生参与的防控体系，实现市区和郊区、三级医院和社区卫生服务中心的联动，从整体上提高了上海骨质疏松症的防治水平和效果。上海市社区卫生服务中心与三级医院基本转诊流程见图3。图3上海市社区卫生服务中心与三级医院基本转诊流程上海的骨质疏松社区诊疗管理模式与国内外已报道的管理模式相比，不同之处在于：① 国外的管理模式主要是针对骨质疏松性骨折后的患者。上海模式并非局限于骨质疏松性骨折后患者的管理，从起步开始就把高危人群、骨质疏松未骨折人群和骨质疏松有骨折人群纳入管理范围中，做到了早预防、早筛查、早干预。② 国外的管理模式一般都是针对一个医院各科室的联动，或一个科室与患者的联动。上海模式的管理并不局限于一个医疗机构，而是把患者管理纳入到一个大的管理网络体系，参与这一体系的包括各级医疗机构的医护人员。③ 上海模式的管理建立了明确的三级医院管理流程及各级医院医护人员的职责。比如社区卫生服务中心的医生负责发现高危人群、初筛、随访、康复训练和患者教育，三级医院的医生负责诊断和鉴别诊断、制定治疗方案、评估疗效和调整治疗方案以及社区医生的培训。这种职责分明的管理体系可有效地利用和节约医疗资源，充分发挥各级医院医生的作用。④ 上海模式不仅有利于科学有效地管理骨质疏松患者，也与目前国家推进的分级诊疗不谋而合，可为分级诊疗和慢病管理提供可复制的经验。endprint

期待“上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目”实施后，使患者由“要我防治”转变为“我要防治”，使降低患者失访率真正见成效，并建立三级医院和对口社区卫生服务中心的沟通平台，真正做到信息共享，互转畅通。

另外，虽然目前纳入试点的社区卫生服务中心的社区医生骨质疏松防治水平有明显的提高，但仍有相当多的社区全科医生未接受专业培训，他们对大量从三级医院下沉的患者的治疗未做好知识储备和心理准备，在尚无法完成对所有社区医生进行培训的情况下，短期内如何应对，如何使转诊回社区卫生服务中心的患者继续保持有效、高质量的治疗以及如何使三级转诊更流畅，如何控制其中的细节，如何提高有效转诊率等都还有待进一步探讨。

参考文献

[1]LOOKER A C，ORWOLL E S，JOHNSTON C C JR.，et al.Prevalence of low femoral bone density in older U.S.adults from NHANES III[J].J Bone Miner Res，1997，12（11）：1761-1768.

[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4（1）：2-17.

[3]SI L，WINZENBERG T M，JIANG Q，et al.Projection of osteoporosis-related fractures and costs in China：2010-2050[J].Osteoporos Int，2015，26（7）：1929-1937.

[4]ABRAHAMSEN B，VAN STAA T，ARIELY R，et al.Excess mortality following hip fracture：a systematic epidemiological review[J].Osteoporos Int，2009，20（10）：1633-1650.

[5]COLN-EMERIC C，KUCHIBHATLA M，PIEPER C，et al.The contribution of hip fracture to risk of subsequent fractures： data from two longitudinal studies[J].Osteoporos Int，2003，14（11）：879-883.

[6]KUTSAL Y G，ATALAY A，ARSLAN ，et al.Awareness of osteoporotic patients[J].Osteoporos Int，2005，16（2）：128-133.

[7]SOLOMON D H，AVORN J，KATZ J N，et al.Compliance with osteoporosis medications[J].Arch Intern Med，2005，165（20）：2414-2419.

[8]KESSON K，MARSH D，MITCHELL P J，et al.Capture the Fracture： a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle[J].Osteoporosis Int，2013，24（8）：2135-2152.

[9]ODENHEIMER G，BORSON S，SANDERS A E，et al.Quality improvement in neurology： dementia management quality measures[J].Neurology，2013，81（17）：1545-1549.

[10]ORNSTEIN S，JENKINS R G，NIETERT P J，et al.A multimethod quality improvement intervention to improve preventive cardiovascular care：a cluster randomized trial[J].Ann Intern Med，2004，141（7）：523-532.

[11]閆彩凤，徐道亮.骨质疏松性骨折患者的计划-实施-检查-处理管理[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014，7（3）：281-286.

[12]汪天英，庄康璐，封蕾，等.基于家庭医生签约服务云平台APP的社区专病防治路径建设——以骨质疏松为例[J].中国全科医学，2017，20（7）：789-795.

[13]罗展鹏，王亮，徐小文，等.基于数字化平台的骨质疏松症健康管理模式的临床效果评价[J].临床和实验医学杂志，2016，15（13）：1330-1333.

（收稿日期：2017-10-18）endprint