宫颈癌术后并发膀胱漏1例护理

吴 英，沈 丹

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

宫颈癌是女性生殖系统较常见的恶性肿瘤，多发于30～50岁的女性。目前，宫颈癌的发病率以每年2%～3%的速度增长［1］。而对于早期宫颈癌的患者，尽早采用手术治疗是防止病情进展、延长患者生命的关键。女性生殖系统与泌尿系统在位置上相邻，泌尿系统损伤是妇产科手术严重的并发症之一，发生率可达1%～3%［2］。我院于2017年6月收治1例宫颈癌患者，该患者术后并发膀胱漏，经积极治疗护理后康复出院。现报道如下。

1 临床资料

1.1 患者资料 患者女，49岁，于2017年6月月经结束后出现排液不停，色黄，无异味，伴有盆腔隐痛。来我院就诊，活检病理结果显示：宫颈低分化癌。PETCT结果显示，宫颈增大，FDG高伴周围浸润，直肠膀胱后壁受累可能大，右附件不均考虑转移，腹膜后血管多发淋巴结，考虑转移可能。两肺少许炎症，肺门纵膈多发淋巴结钙化。随后至我院门诊拟宫颈癌收住入院。

1.2 治疗经过 完善各项术前准备后，患者于2017年7月4日在全身麻醉下行子宫根治性切除＋双侧附件切除＋双侧盆腔淋巴结清扫＋腹主动脉旁淋巴结清扫术。术中未见明显腹水，双层盆腔、髂总以及腹主动脉旁淋巴结未见明显肿大。乙状结肠与左侧盆腔粘连明显。分离粘连后见，双附件外观无特殊，子宫萎缩，活动度尚可，宫颈增粗。术中出血量约100 mL，置导尿管1根，腹部伤口引流管1根。病理报告显示，低分化癌。患者术后病情基本稳定，但于术后第4天起出现体温升高，至38.4℃。主述腹胀、腹痛。腹腔引流液量明显增多，达到230 mL。血常规显示，白细胞17.3×109／L，中性粒细胞数 14.8×109／L。C反应蛋白59.6 mg／L。测腹腔引流液肌酐43 umol／L。腹部X片示，膀胱轮廓不规则。逐行盆腔CT进一步检查，提示盆腔内见游离造影剂，盆腔积气积液，可能为膀胱漏。医师结合临床症状，考虑到术后并发膀胱漏，且难以自行愈合。故患者于2017年7月14日在全身麻醉下行输尿管检查术＋双侧输尿管支架置管术＋右输尿管向膀胱再植术。术中置三腔导尿管1根。患者第2次手术后，体温维持在37.2～37.7℃之间，引流液维持在正常范围内，导尿管引流尿液呈黄色，澄清，无沉淀。但血常规检查白细胞23.1×109／L，中性粒细胞数20.9×109／L，根据药敏实验结果继续使用抗生素静脉抗炎治疗。患者于2017年7月20日，拔除引流管，测血常规检查白细胞10.9×109／L，中性粒细胞数8.6×109／L。生命体征平稳。遵医嘱带尿管出院。

2 常规护理

①卧位指导：全麻患者术后应去枕平卧位头偏向一侧。术后第1天，予以半卧位。床头抬高30°～50°，同时摇起膝下支架，以放止患者下滑。②饮食指导：术后待肛门排气后可进食流质，但避免饮用牛奶及糖类食物，以免引起腹胀。以后逐渐过渡到半流质及普食。③引流管护理：妥善固定引流管，避免折叠、扭曲、受压。观察患者引流液的色、质、量。④导尿管护理：妥善固定导尿管，保持导尿管始终低于耻骨联合平面，以免引起逆行感染。每日2次做好会阴护理。⑤预防血栓护理：术后遵医嘱指导患者正确地穿戴抗血栓袜。每班观察抗血栓袜的穿戴情况并评估穿戴处的皮肤情况。⑥疼痛护理：根据长海痛尺（结合数字分级法NRS或口述词语描述法VRS）为患者进行疼痛评估。及时评估患者的疼痛数值，给予积极的护理措施。

3 膀胱漏的观察护理

3.1 症状与诊断 如果患者术后发生膀胱漏，外渗尿液无法流出体表，可积聚在腹腔中形成肿块，表现为局部膨隆或肿胀。如局限在腹膜后间隙，则表现为发热、腰痛、局部的压痛；当尿液进入腹腔时，则可能出现腹膜炎症状，除全身症状外，还有腹痛、腹部压痛和恶心、呕吐等胃肠道刺激症状的出现。该患者就在术后第4天，出现了腹胀、腹痛、体温及白细胞的异常增高、腹腔伤口引流液量明显增多、尿量减少的体征。临床上常通过腹部平片检查，确诊腹腔内有无尿液漏出的现象。必要时，进行CT以明确诊断。另外，美蓝试验可进一步区分瘘道来源于输尿管或是膀胱［3］。

3.2 观察与护理

3.2.1 观察 ①加强引流液的观察，每1～2小时观察引流液的性状并认真记录引流量，对引流量很少的患者，检查引流管是否够长、有无曲折、堵塞，患者的体位等情况，以免漏诊。当发现患者术后数日引流液颜色变为淡粉红，引流量不减少反而增加，＞100 mL／h，或手术放置导尿管，尿量少于1 500 mL／d，应及时通知医师，并留取引流液标本做肌酐、尿素氮及电解质测定，其水平与同期尿液、血液比较做鉴别诊断。②加强生命体征的观察，了解患者体温的变化，以及有无腹痛、腹胀的主述。通常患者术后3 d内会出现38℃以下的吸收热。如1周内，体温仍不下降或出现波动，应密切注意有无腹腔或泌尿系统感染的症状。

3.2.2 护理 ①膀胱冲洗的护理。进行膀胱修补术后遵医嘱予以持续膀胱冲洗，采用0.9%氯化钠溶液冲洗。当尿液呈浅粉红时，冲洗速度维持在80～100滴／min。当尿液转为澄清色时，冲洗速度位置在40～60滴／min。应根据患者的病情采取适宜的冲洗速度，以达到有效的冲洗目的［4］。②心理护理。对于宫颈癌患者，子宫切除后患者机体发生了巨大改变，心理创伤较大，需要优质护理才能使患者术后生活质量接近正常状态［5］。同时，并发症的发生以及2次手术使患者的住院时间延长，加重了患者心理、生理方面的压力，也增加了经济方面的负担。该患者出现了焦虑、烦躁不安的负面情绪。此时，医护人员应经常与患者及家属做好沟通，让其了解病情及治疗方案，讲明治疗的必要性和注意事项，有针对性地进行心理疏导，提供有效的心理支持。让患者积极配合治疗护理。创造良好的病房氛围，嘱家属予以陪伴。如患者主诉有躯体不适，给予对症处理。

4 讨论

目前，妇科手术后并发症的发生，如膀胱瘘、阴道瘘等。大部分发生于因恶性肿瘤行子宫切除术，或因产科子宫大出血需紧急子宫切除的患者，而后者多发生于医学落后的发展中国家，在我国已少见［6］。并发症一旦发生，对患者不仅产生躯体上的痛苦，也会带来极大的心理压力。若在术前曾有过泌尿外科手术、盆腔手术、盆腔放疗、子宫内膜异位症等病史，则明显增加了术后并发膀胱阴道瘘的危险性［7］。因此，医护人员应做好手术准备，术中和术后密切观察，全面防止并发症的发生［8］。应嘱患者予以清淡食物，避免食用会引起胀气的食物及蛋白成分过高食物。术前放置输尿管支架可减少妇科手术后膀胱及尿道损失的概率。同时，护理人员应密切观察患者术后的生命体征、引流液的情况，了解患者的主诉，及早发现并采取有效的护理措施，从而有效地缓解并发症，促进患者康复［9］。