老年危重症病人的临床营养支持

郭盼 李菁媛 王佳贺 李乃静

随着年龄的增长,老年人的身体功能、防御功能及自身调节能力逐渐下降,易合并营养不良。国外相关报道指出:老年人营养不良的发生率约为15%～20%[1]。对于合并严重感染、创伤、器官功能不全等情况的老年危重症病人,其机体呈高分解代谢状态,若不能及时获取足够的营养,就会由于蛋白质等营养物质的过度消耗,诱发多器官功能衰竭,增加病死率[2]。所以,临床营养支持治疗是老年危重症病人治疗过程中的必要组成部分。本文就老年重症病人的临床营养治疗进行综述。

1 老年危重症病人的机体代谢特点

老年人随着年龄的增长,其身体各项机能开始减退,老年病人本身具有代谢下降,蛋白质合成减少、分解增加,胰岛素功能下降等特点,易出现能量、蛋白质及血糖代谢紊乱[3]。而当其合并重症感染、急性重症胰腺炎、急性心力衰竭和急性脑卒中等危重症时,机体处于应激状态,代谢明显升高,蛋白质分解大于合成,体内蛋白水平下降,易导致负氮平衡。在重症肺炎的老年病人中,炎症介质的增加、蛋白质以及能量的消耗与分解,都会引起机体内分泌以及代谢水平的紊乱;与此同时,氧合障碍也直接介导了细胞的损伤[4]。老年重症胰腺炎病人,其肠道内中性粒细胞、细胞因子等炎性介质的过度释放,导致机体呈高动力状态,加之重症老年病人免疫功能减退,机体内环境严重紊乱[5]。急性充血性心力衰竭病人,其机体处于应激状态,肾上腺系统兴奋,导致糖皮质激素、儿茶酚胺水平急剧升高,脂肪动员、糖原转化及蛋白质分解明显升高;而应激状态下,肝脏致力于合成C反应蛋白等急性时相蛋白,相应的白蛋白生成减少[6]。老年病人本身机体储备功能下降,若营养物质得不到及时补充,无疑会增加并发症及死亡的发生率。脑卒中病人由于意识不清或吞咽功能障碍,其食物摄取能力下降;此外,部分脑卒中会影响下丘脑及脑干功能,引起机体内分泌、胃肠道功能紊乱,从而影响营养物质的吸收[7]。而老年病人相较于中青年病人,更容易合并急性脑卒中后的应激性溃疡,血糖代谢紊乱。及时合理的营养支持,不仅可以改善老年急性脑卒中疾病的恢复,而且对于其后期的康复大有裨益。因此,对于老年重症病人,在治疗过程中,除了改善病人症状,还应重视其营养支持,合理的营养支持能够一定程度上提高老年病人的晚期生活质量。

2 老年危重症病人的营养监测

在危重症老年病人的治疗过程中,需要根据治疗目的对病人进行营养监测。而目前临床上的主要监测指标包括:体质量指数(BMI)、白蛋白、前白蛋白、上臂围、小腿围以及肱三头肌皮褶厚度等。BMI是营养状态评估的重要方法,但对于病危卧床老年病人而言,难以获取其有效的BMI值,临床实用性差。白蛋白主要由肝脏合成产生,其半衰期较长(约21 d),受肝脏功能及体液因素影响,其对并发症及死亡等预测较为理想。前白蛋白半衰期较短(约1.9 d),测定其血浆中的浓度对于营养状况的评估拥有更高的敏感性。Allard等[8]的研究表明:上臂围和小腿围对老年病人的营养状况具有良好的评估能力。王艳等[9]也认为上臂围和小腿围与老年病人的其他营养指标关联性较好。皮褶厚度主要反映皮下脂肪厚度,是衡量老年病人营养状态的良好指标；但其需要专业的皮褶厚度计进行测量,因此在一定程度上限制了其临床应用,尤其是在一些基层医院[10]。上述指标皆不能独立的反映老年危重症病人的营养情况。迷你营养评估量表(mini nutritional assessment, MNA)是当前临床上专门应用于评价老年人营养状况的筛查评估量表[11]。其评估范围较为全面,主要包括人体测量、整体评定、膳食问卷及主观评价4项。MNA对早期营养风险预测的灵敏性及特异性分别高达96%～97%和98%[12]。但MNA也存在一定的不足之处。首先,其部分项目测量需要经过训练的专业人士完成;其次,其关于蛋白摄入及进食情况无明确的定量标准;最后,自身营养评价受主观因素影响大[13]。此外,营养风险筛查2002(NRS2002)量表是迄今为止唯一具有循证医学基础的营养评估量表,其综合考虑了住院病人的疾病状态、营养状况及年龄等方面问题,在住院病人中得到了广泛使用。NRS2002量表不仅能够反映住院病人的目前营养状况,而且能够预测营养不足的发生,其可信度在欧洲已得到验证[14]。但在NRS2002量表中,仅BMI一项小于18.5即可评定为营养不良,而对于老年人而言,其肌肉萎缩、体内水分含量下降,BMI本身较成年水平下降,尤其当合并糖尿病时,极易因单纯BMI水平低下被纳入营养不良组,故该评定标准在老年病人中适应性差。除此之外,临床上涉及的营养评估量表还包括整体营养状况主观评估(PG-SGA)量表和营养不良通用筛查工具(MUST)评估表等。但目前尚未明确何种量表对老年病人,尤其是老年重症病人的营养评估效果及准确性更好,仍需大量临床实践及流行病学研究予以证实。

3 老年危重症病人的营养支持途径及其临床效果

目前临床上常见的营养支持途径主要有两种:肠内营养(enteral nutrition, EN)和肠外营养(parenteral nutrition, PN)。EN是指经胃肠道供给机体代谢所需的营养物质及其他各种微量元素的营养支持方法[3]。EN符合正常生理状态,对于胃肠道屏障功能的维护及免疫功能的恢复大有裨益。近些年来,随着对肠黏膜屏障功能、肠道细菌的移位以及胃肠道在应激状态下反应研究的逐渐深入,促进了EN的不断发展[15]。EN的优势主要表现在以下4个方面:(1)促进肠道功能恢复:EN具有维持肠道屏障完整性的功能及抑制肠黏膜萎缩和肠黏膜通透性异常的作用,同时能够避免PN诱发的感染,对于保护及促进肠道功能的恢复及营养的吸收具有重要意义。(2)保护其他脏器功能:EN更符合人体自身的营养吸收规律,其通过对胃肠道的刺激,对胆汁、胰酶的分泌以及胃肠道的蠕动产生积极的作用,从一定程度上保护了肝脏、胰腺、胆囊等器官功能。(3)促进免疫功能恢复:EN已被证实可以调节炎症反应、维持肠道完整性,并释放免疫调节剂[16]。(4)减少并发症:在病人身体状况允许的情况下,尽早对重症老年病人进行EN治疗,其消化道不适、肝功能损伤等并发症明显下降[17]。但需要注意的是,老年病人由于其代谢能力、耐受力的下降,以及合并多系统基础疾病,其肠内营养液的成分选取需慎之又慎。如合并糖尿病的危重症病人,其低氯、低热量的营养支持不仅对蛋白质及脂质的代谢影响少,而且能够降低病人的血糖水平[18]。对老年脑卒中病人采用含有络氨酸的EN配方进行营养支持,可以减少炎症反应,增加机体抗氧化能力[19]。在EN制剂中加入ω-3脂肪酸、谷氨酸或者γ-亚麻酸对于使用呼吸机的重症病人而言能够减轻急性肺损伤[20]。虽然EN具有诸多益处,但在肠道功能未恢复之前,过早开始EN,极易诱发呕吐、腹泻等症状,加重生理功能的紊乱。除此之外,导管堵塞、胃潴留以及由于胃潴留造成的吸入性肺炎都是EN的常见并发症,会进一步增加病人的死亡率[21]。

PN是指通过静脉途径供给营养的支持方式,是围手术期及危重症病人的主要营养支持手段。PN的输入途径包括中心静脉和周围静脉。对于老年重症病人,由于其血管条件差,一般宜选取中心静脉作为PN的主要途径。在腹腔感染术后、严重创伤等情况下,病人常合并胃肠道功能的损伤,不能经口进食或经口不能获得充足的营养时,通过PN途径获取机体每日需要的能量、氮质、电解质、微量元素、维生素等是必要的。否则,极易诱发营养不良、负氮平衡、多器官功能损伤,甚至造成死亡。在重症胰腺炎治疗早期,禁食有助于抑制促胃液素、缩胆囊素和促胰液素的分泌,进而减少胰液的生成,减轻局部炎症,促进胰腺功能恢复,而肠道功能恢复前,病人获取体内必需营养的方式以PN为主。但是,PN不仅可能导致血胸、气胸、气体栓塞等严重并发症,而且长期应用还有可能造成导管相关感染、血栓形成、肝功能异常以及胆汁淤积等代谢并发症。

EN和PN各有利弊,但近年来研究发现，EN+PN的营养方式比单独EN的临床效果好,病人营养状况恢复好,导管相关感染、胃潴留、腹胀、吸入性肺炎等不良反应发生率低[4]。另外,老年重症病人由于消化酶活性下降,胃肠道黏膜损伤等造成的营养吸收功能受限,其很难耐受单纯的EN,而EN+PN的营养支持方式不仅起到了对胃肠道的保护作用,减少了并发症的发生,而且能更好的提供病人所需的热量、营养物质及微量元素[22]。但临床上对于老年重症病人EN联合PN的具体方案,以及EN开始的时机尚无明确定论,有赖于更多的临床实践总结。

4 小结与展望

合适的营养支持途径及方案对于老年重症病人的预后起到重要的作用。在临床实践中,我们应根据老年重症病人的自身情况、疾病变化,制定合理、及时、个体化的营养支持方案,促进病人的康复,减少并发症的发生,提高老年危重症病人的生活质量。